自诉人……(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等)
    被告人……(姓名、性别等情况,出生年月日不详者可写其年龄)
    案由:……(被告人被控告的罪名)
    具体的诉讼请求:……
    事实与理由:……(被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果,理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。)
    证据和证据来源,证人姓名和地址……(主要证据及其来源,证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明证据名称、证人详细住址。)
    此致
    ________人民法院
    自诉人:________
    代书人:________
    ____年___月___日

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