自诉人……(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
    被告人……(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
    案由:……
    诉讼请求:
    1.追究刑事责任
    2.要求民事赔偿
    事实与理由……(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
    证据和证据来源,证人姓名和住所:……
    此致
    ________人民法院
    自诉人:________
    代书人:________
    ____年___月___日
    附:本诉状副本____份

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