附带民事诉讼原告人
    附带民事诉讼被告人
    诉 讼 请 求
    事 实 与 理 由
    证人姓名和住址,其他证据名称、来源
    此致
    人民法院
    附:本诉状副本______份
    附带民事诉讼原告人:____      
    ______年______月______日       
    附:
    1.本诉状供刑事附带民事诉讼原告人起诉用,用钢笔或者毛笔书写。
    2.“附带民事诉讼原告人”和“附带民事诉讼被告人”栏,均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的,可写其年龄。
    3.“诉讼请求”栏,应当写明具体的诉讼请求事项。
    4.“事实与理由”部分的空格不够用时,可以增加中页。
    5.起诉状副本份数应当按被告人的人数提交。

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