十多年前我国精神医学和美国精神医学还有相当大的距离，但进入90年代以后两者正逐渐靠拢。美国精神医学从精神分析方向转向生物心理社会模式，我国精神医学正在心身统一的整体观基础上不断地整合现代的理论与技术。当我们将西方的诊断系统和评估测验用于中国病人时，焦虑和抑郁的发现率似乎比过去想象的更和西方的情况接近。这表明一旦我们应用相同的临床语言整理各自的经验时，我们将发现，人类的相似远多于其差异，精神医学同样如此。

　　系统模式的构想

　　在本文中，作者在上海中山医院心理咨询门诊工作的基础上提出了一种系统模式，并采用两个时段的临床资料说明这种模式的运作情况。根据一般系统论［1］，我们将人视为一个巨大的开放系统，处于生理和心理社会的稳态之中。每个人由若干子系统组成，依次为外部较大系统的组成部分。人的心理系统也能被分为三个子系统：行为的、情绪的和认知的［2］，介于其生物系统和社会系统之间。这些系统和子系统构成了生物心理社会的层级，这种层级的任一层次的改变都会影响其他层次的功能。因此，一个人的功能不仅可被器官病理变化所影响，而且可被人际或家庭层次的功能失调所影响。

　　为了描述病人的功能状态，理解其心理障碍的决定因素并作出合理的治疗计划，心理卫生专业人员要考虑全部生物、心理和社会因素。既然生物心理社会层级可在多个层次受到影响，那么，多维评估和多层次干预显然是唯一合理的方法［3］。

　　一个人的稳态不是固定的，它不断地被调节。如果一个人的功能状态发生障碍，通常有三种途径可用来恢复正常的功能状态或达到另一种稳态：①物质交换：例如，药物、饮食或给氧；②信息交换：很多刺激，包括言语，能进入信息加工过程，对人的系统发挥调节作用；③“意识反馈”：根据R.W.Sperry的意见，人的系统最高层次的功能是意识，这是将人和其他生物区分开来的唯一特征。意识能对人较低层次的系统功能进行调节，显然也调节社会层次的功能［4］。这对治疗模式是非常重要的。反馈技术如认知和行为反馈常在心理治疗中应用，自我监测、治疗会谈时情感反射和言语复述、行为再塑造、识别负性想法(功能失调想法日记)和识别潜在功能失调性假设都是认知行为反馈的例子［2］。这三种途径在恢复病人正常功能方面是互相补充的，成为综合医院心理咨询中对病人进行干预的基础。

　　1987年中山医院建立了上海市综合医院第一家医学心理门诊，旨在对非精神病性障碍［5］如神经症性障碍、抑郁症、进食障碍，躯体形式障碍等病人提供帮助。这些病人通常到综合医院寻求帮助，他们易被忽略或误诊，造成过度的医药资源消耗，但大部分病人的问题依然如故。

　　为了帮助这类病人，我们组织了一个小组实施多层次干预的治疗项目。小组由临床医师或精神科医师、心理测试人员和心理护士组成，每周门诊两次。每位病人有30分钟左右的时间讨论他们的问题。临床工作中应用DSM-III-R和ICD-10诊断标准。

　　评估与治疗内容

　　一、多维评估：为了决定治疗途径，每位病人都要进行多维评估，即对每位病人的生理、情境、行为、情绪、认知和人际/社会诸方面进行评估。多维评估不仅提供了诊断的资料，而且为病人的主要问题提供了比较准确的信息，为选择适宜的多层次干预方法提供了基础。

　　二、治疗目标：医学心理咨询的一般目标是帮助病人解决现在的问题，减轻不适与痛苦，并使他们能对付将来发生的类似问题［6］。

　　三、治疗性医患关系：正如Rogers指出，建立促进成长咨询关系的唯一方式是治疗者体验并表达三种互相关联的态度：无条件地积极关心、设身处地地理解和真诚［3］。我们认为这一见解是很有价值的。医生和病人在治疗过程中是平等的，好像是一个研究小组的成员，但医生采取主动、指导和鼓励者的角色。为了达到治疗目标，他们一起协同工作。

　　四、多层次干预：对一个特定病人，干预策略的选择取决于多维评估的结果。对一个病人使用的方法可能和另一个病人很不相同，认知行为方法是这一治疗项目的核心。如果生理评估表明，生理因素在病人的疾患中起了显著作用，那么，有时也应用药物。药物被视为整个多层次干预中一个互补的环节。疗程和短程心理治疗相当，通常不超过3个月。

　　 临床应用

　　一、1987年1月至1988年12月底，中山医院心理门诊共接受病人1013例，按DSM-Ⅲ-R和ICD-10(草案)的分类和诊断标准，298例符合焦虑障碍(29.42%)，190例符合抑郁障碍(18.76%)。经过门诊咨询3次以上者纳入疗效评定，焦虑障碍136例，抑郁障碍93例。评定方法以病人报告为主要依据，参照SCL-90、SAS、BDI21的量表评定结果。咨询结果分为三级：显效—症状控制或消失，职业功能明显改善。好转—症状改善，但未能恢复原先的职业功能水平；或症状虽有明显改善，但不稳定。无效—主要症状没有明显改善，甚至反而加重。

　　136例焦虑障碍经过3次以上心理门诊取得了较好效果，总有效率达91.18%。不同的诊断类别治疗结果有明显差异，强迫症的治疗结果不如恐怖症与焦虑症，需要较长的治疗时间。

　　93例抑郁障碍病人中11例为双相障碍，82例为单次的抑郁发作、复发性抑郁症和心境恶劣障碍(抑郁性神经症)。按轻重程度划分(严重抑郁者为有精神运动性抑制或激动、生物学症状显著、多次自杀行为或有幻觉妄想症状，BDI21评分＞25)，重度24例(25.81%)轻度69例(74。19%)，表明在综合医院就诊的抑郁症大多数属轻度，约为3/4。93例经过3次以上门诊后，显效23例(24.73%)，好转56例(60.22%)，无效14例(15.05%)，总有效率为84.95%。

　　二、1990年3月至1992年10月，47例符合DSM-III-R和ICD-10抑郁症诊断标准的门诊病人中，39例完成8周治疗，一年后进行了随访。男性23例，女性16例，平均年龄41.2±12.2，总病程从1个月至15年长短不等，平均为10.2月。治疗前后每例均用BDI21、SCL-90进行评定，随访时进行了大体功能评定(CAF)。治疗结果根据病人自我监测报告、量表评分和家属的观察报告分为四级，痊愈-全部症状消失。显著好转-大部分症状消失，有轻度残余症状。好转-症状有肯定减轻。无效-症状无变化或恶化。

　　39例治疗结果如下：痊愈，5例(13％)；显著好转，13例(46％)；好转，18例(46％)；无效，3例(8％)。BDI21、和SCL-90治疗前后各项评定结果皆有统计学差异(表3)。一年后随访，6例失访，取得33例的随访资料，情况如下，痊愈，18例(55％)；好转，7例(21％)；复发，6例(18％)；慢性，1例(3％)；自杀死亡，1例(3％)。

　　痊愈率从治疗结束时13％上升至55％，18例痊愈者11例已停用药物，GAF评分为68.46±10.35，表明病人大体功能的平均水平已在正常范围。

　　问题思考

　　一、综合医院开展医学心理咨询的迫切性：WHO　15个中心进行的一项合作研究表明，综合医院就诊者中有心理障碍者达24％，抑郁症和心境恶劣者达12.5％(7)。这一事实表明，综合医院医务人员提高识别和处理心理障碍技能的重要性，尤其是处理抑郁、焦虑障碍的能力。

　　近10多年来上海综合医院的医学心理咨询有很大的发展，对心理障碍的认识有进一步深入。大体上，心理问题可分为三个层次：第一是人们在日常生活中产生的短暂焦虑、一时的不高兴和烦恼，他们的学习、工作、家庭生活尚未有明显影响，临床上没有构成可辨认的综合征，这是心理健康出现问题的“正常”人，可以通过普通心理咨询或心理辅导得到解决。第二是非精神病性心理障碍，他们有了明确的临床综合征，如焦虑症、强迫症、不伴有精神病性症状的抑郁症等，他们是有心理障碍的病人，但并非精神病人，他们没有幻觉、妄想等精神病性症状，本人感到痛苦，迫切要求帮助。这类病人正是医学心理咨询的合适对象。把他们说成是精神病拒之心理咨询门外是不对的，也是不应该的，另一方面，由于缺乏临床训练，不认识甚至否认他们有病，延误他们的治疗时机，增加了病人的痛苦，这将是很不幸的。第三是精神病性障碍，这类病人丧失现实检验能力，出现幻觉、妄想和严重思维障碍，没有症状自知力，常拒绝求助。这类病人不是心理咨询的合适对象，需要精神科的专科治疗。

　　我们的经验表明，综合医院的医学心理咨询为人数众多的非精神病性心理障碍病人提供了倾诉内心痛苦的机会，有效地帮助病人解决心理问题，治愈或减轻心理障碍，而且由于盲目检 查和不合理医药治疗的减少，降低了医药资源的消耗，减轻了国家和病家负担，适应了生物心理社会模式的要求和现代社会对医学服务的要求。但心理障碍病人数量巨大，而医学心理咨询的专业人员非常缺乏，技术水平还需要努力提高，这是对我国医学心理学的新的挑战。

　　二、综合医院医学心理咨询采用系统模式的优点：根据“一般系统论”，作者将人视为一个巨大的开放系统，每个人由若干子系统组成，依次成为外部较大系统的组成部分。心理也被分为行为、情绪和认知三个子系统，介于其生物系统和社会系统之间，由此构成生物心理社会层级。根据这一系统模式，对每一病人进行生理、情境、行为、情绪、认知、人际/社会的多维评估，不但对病人的心理问题提供了准确的分析资料，有助于找出问题的关键，符合生物心理社会模式要求，而且能从总体上把握病人的整体功能状况，为选择适宜的多层次干预方法提供了可靠的基础。实践证明，系统模式能使宏观与微观结合，使整体观与有序的分析方法结合，能更合理、更有效地解决人们的心理问题。

　　参考文献

　　1.贝塔兰菲.一般系统论，基础、发展、应用.秋同，袁嘉新译.北京：社会科学文献出版社，1987：130～188.

　　2.Hawton K,Salkovskis PM,Kirk J，et al.Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems.Oxford:Oxford University Press,1989：1～2.

　　3.徐俊冕.医学心理咨询方法.上海：上海医科大学出版社，1995：113～116.

　　4.胡文耕.信息、脑与意识.北京：中国社会科学出版社，1992：83～92.

　　5.世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类、临床描述与诊断要点.范肖冬，汪向东等译.北京：人民卫生出版社，1993：2～3.

　　6.Garfield SL.Practice of brief Psychotherapy.New york:Pergamon,1989：1～16.

　　7.严和骎、肖世富，陆余芬，等.综合医院就诊者心理障碍调查.上海精神医学，1996，新8(2)：65～68.