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申请人:A,女,××岁,××市××厂干部,住本市××路××号。
请求事项:
(应祥述事实经过,此略。)
正是基于以上事实,申请人认为××市××区人民法院作出的罚款决定有误。请求上一级人民法院进行复议,依法变更原决定。
此致
××市××区人民法院
申请人:A
代书人:××律师
××年××月××日