编号：___________ 受送达人
 
 
送　达　人
 
 
送达地点
 
 
送达文件名称
 
 
签　发　人
 
 
收件人签章
 

 

 

                                           年　　月　　日
 
受送达人拒收理由
 

 

 

                                           年　　月　　日
 
受送达人拒收时见证人签章
 

 

 

                                           年　　月　　日
 
不能送达理由
 

 

 

                                           年　　月　　日
 
备注

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