摘要：采用结肠套叠式内括约肌成形，臀大肌外括约肌成形，结肠（或小肠）拖出会阴并置管引流，会阴肛门重建术，治疗低位直肠癌、肛管癌24例。人工直肠瓣、内外括约肌成形与单纯外括约肌成形或单纯内括约肌成形比较，其控粪能力可靠。用小肠段行远端移植可减少结肠不足所致远端血运不良和高张力。结果表明，复合术式会阴肛门重建有肯定的临床价值，可有效地预防并发症，提高控粪能力，病人生活质量优于腹部人工肛门者，对局部复发及生存期无明显影响。国内自20世纪60年代张庆荣开展股薄肌外括约肌成形会阴人工肛门外以来，相继有结肠套叠内括约肌成形、臀大肌外括约肌成形等单术式病例报道，提高了肛管地肠癌的外科治疗率，病人生活质量得以改善。作者于1988年6月至1999年6月施行复合术会阴肛门重建24例，报告如下。


　　1、资料与方法


　　1.1一般资料 本组24例，进展期低位直肠癌、肛管癌行腹会阴切除术后I期会阴人工肛门（包括人工阴道）重建术19例，Miles术后远期肛门移至会阴5例。男8例，女16例；年龄19～65岁，平均41岁。所有病例术前术后均经病理学确诊，直肠腺癌22例（距肛缘5cm以下），肠管受侵3例，阴道或子宫受侵7例，原发肛管癌2例。病例分级：粘液腺癌1例，低分化腺癌6例，高、中分化腺癌17例。Dukes分期：B期6例，C期11例，D期7例。


　　1.2 手术方法


　　1.2.1适应症：低位直肠癌、肛管癌无远处器官转移，无心肝肺等重要器官功能障碍，强烈要求原位人工肛门，年龄在65岁以下以及Miles术后3年以上要求肛门复原位者。


　　1.2.2手术方式：腹会阴切除或后盆脏器切除，同时会阴人工肛门术，内括约肌成形及直肠瓣重建按席忠义结肠套叠法，不同之处是内括约肌不与会阴创口缝合，而是与新的外括约肌（臀大肌环）固定3～5针。肠系膜位于尾骨侧，结肠远端（或小肠）外置5～10cm于肛门外，套入螺纹管引流7～10天以上，防止污染和局部感染。外括约肌成形按王平治臀大肌外括约肌成形术。但游离肌束长度不拘泥于20cm，应从肌束根部至围绕肠管后固定至对侧坐骨结节或耻骨直肠肌所需长度全部计算在内，还需考虑麻醉失效后的肌肉收缩，一般需18～25cm。


　　建立直肠角：人工直肠瓣与内括约肌之间为新的直肠壶腹，新的直肠壶腹前壁及外括约肌上缘与残留的耻骨直肠肌残端或前列腺包膜固定。直接固定于耻骨弓或耻骨联合有损伤膀胱之虞。


　　阴道成形：年轻女性子宫阴道切除同时行阴道成形术，缺损部分的阴道用带血管蒂回肠12～15cm代替。


　　结肠长度不足的处理：左半结肠游离后长度不足，或远端血运不良，取带血管蒂回肠一段，逆蠕动与结肠远端吻合，另一端与肛门吻合合并拖出肛外5cm。


　　2、结果


　　本组近期吻合口漏2例，经局部引流、冲洗治愈。盆段结肠缺血坏死1例。无手术死亡。19例随访26个月至12年，重建肛门的控制排便、感觉恢复期为2～6个月，感觉功能恢复快于控制排便，大便1～2日1次3例，日1～5次9例，不规则6例，日6次以上1例，需服止泻药2例。瘢痕狭窄3例（2例为结肠肛门吻合，局部感染引起），控制排便能力差2例，稀便、气体不能鉴别控制5例（单纯内括约肌成形3例、外括约肌成形后坏死2例），内外括约肌同时成形并结肠外置引流，局部并发症明显减少和控粪能力提高。术后1～2年内局部复发1例（阴道），骶尾部复发1例，肠梗阻3例，并发症及笔发再手术共5例。生存10年1例，5年7例，3年6例，1～3年5例。5年内死因：其它疾患、局部复发、远处转移。


　　3、讨论


　　会阴人工肛门重建术，适用于直肠下端癌、肛管癌，腹公阴联合切除术I期会阴肛门重建，也用于Miles术后3年以上肛门复原位者。曾有人认为会阴人工肛门是无功能的会阴造口，而笔者手术24例，经临床观察，改用复合术式后，控粪功能及便意感觉有一定程度恢复，远期效果及生活质量明显优于腹壁人工肛门，未明显降低生存率。因本组18例为DukesC，D期癌，生存率低于50%。采用复合手术，内外括约肌同时重建，避免、减少术后并发症，是直肠癌根治会阴肛门 重建的关键。术后随访发现，席忠义法内括约肌成形术后2个月指诊可及收缩感，功能锻炼数月后收缩力明显有力，与人工直肠瓣有协同抵档粪便作用，新建直肠壶腹的贮粪容量约50～100ml。其不足是未建立外括约肌，而内括约肌与会阴创口缝合固定，肠蠕动恢复早期局部粪污染易致感染，形成瘢痕而失去弹性和无括约肌功能，需再次手术成形。单纯外括约肌成形，结肠会阴外置并发症少，术后护理较易，但贮、控粪能力不理想，大便次数多。本组行内括约肌、人工直肠瓣及新的直肠壶腹重建这种复合术式基本满足了肛门重建的合理性，虽支配神经及感受器无法重建，但外括约肌或内括约肌与残留的耻骨直肠肌固定，术后哟3～6个月的功能锻炼，可恢复便意感及一定程度的控粪功能。术后外置结肠并接螺旋管，便于术后护理，预防局部感染及瘢痕形成。术后10天左右切除外置结肠，其断面在肛缘水平，粘膜应短于浆肌层2mm，粘膜再与肛缘皮肤间断缝合，是预防感染及瘢痕形成的有效办法。若残留粘膜过长，远期粘膜脱出，分泌物刺激致肛周湿疹，感染。外置结肠系膜，因血液回流不畅，往往在术后肿胀成块，易误认为肿瘤早期局部复发。切除外置结肠时系膜动脉出血应缝扎止血，术后4周开始扩肛。

　　臀大肌束游离的厚度不应薄于1.5cm，宽度为3～4cm，否则血管，神经损伤致外括约肌失活。游离肌束宁长勿短，要考虑到游离后肌束短缩，耻骨结节间距因人而异，麻醉失效后肌张力过大影响血运，从综合因素决定肌束长度及围绕结肠的张力度。


　　预防肛门感染，保证外括约肌成活，外置结肠是必要的，为此要切断左结肠动脉，游离脾曲使左半结肠下移，若结肠不够长，行小肠移植，以满足人工直肠瓣、肠管套叠内括约肌成形及会阴肠外置的长度。左结肠血供仅靠结肠中动脉分支的肠边缘血管弓，为防止远端结肠血栓，外括约肌供血不良，术后不宜用止血剂，并常在24h内给予多巴胺20～40cm。要确保肠管无张力，远端血运良好，否则应放弃一期会阴肛门重建或回肠代直肠。


　　低位直肠癌盆脏切除术后（包括阴道后、侧壁），可I期会阴肛门重建，45岁以下阴道切除后，用带蒂小肠段或肠袢片修补阴道，既可防止阴道开放的盆腔感染，又可恢复性生活要求。阴道成形后的肠粘膜用2%碘酊烧灼并术后阴道置碘伏纱布，可减少术后阴道分泌物过多。


　　直肠角建立时，结肠前壁与耻骨弓或耻骨直肠肌残端缝合2针，尽量避开膀胱和尿道，以免缝针穿破形成近期尿漏。子宫附件连同阴道大部分整块切除时，为防止损伤输尿管，可在术前膀胱镜下输尿管插入输尿管导管作为术中标志，确需切除部分输尿管者，行端端吻合或输尿管膀胱再植。膀胱一同切除者，保留尿道，回肠代膀胱，不行腹壁尿造口。


　　小肠代直肠：身材短小及肥胖者，即使充分游离左半结肠也难满足会阴肠管外置的长度，Miles术后的远期手术多无结肠下拉会阴可能，取带血管蒂回肠一段移植于结肠远端可满足长度要求。取回肠的长度以及肠管及系膜无张力、肛门外置5cm即可。


　　术后结肠慢性扩张，系左半结肠系膜游离过度、肠系膜神经损伤，引起末段结肠蠕动不良，或盆底修复时肠管周围固定过紧，结肠在盆底出口处形成外周性狭窄环，在结肠内粪便干燥时难以通过而梗阻（再手术发现1例）。故盆底重建时，肠周围固定不能太紧，间断缝合优于连续缝合，针距以不致小肠疝入盆腔为度。