摘要　目的：探讨非瓣膜病房颤(NVAF)患者脑栓塞(CE)的临床特点。方法：回顾性分析32例NVAF患者的临床和CT资料。结果：≥65岁的老人占87.5%(28/32)，活动中发病占81.3%(26/32)，大面积脑栓塞占15.6%(5/32)，多发性脑栓塞占31.3%(10/32)，有陈旧性脑栓塞灶占15.6%(5/32)。81.3%(26/32)病人未行过血小板抑制剂或抗凝剂治疗，18.7%(6/32)病人曾不规律服阿斯匹林预防性治疗。结论：NVAF是老年人易发CE的重要危险因素，临床表现复杂，病残程度高，应长期接受预防性治疗。

　　心房纤颤简称房颤(AF)，房颤患者心房内容易形成血栓，因而具有较高发生脑栓塞(CE)的危险。随着社会的老年化发展趋势，非瓣膜病房颤(Nonvalvular Atrial Fibrillation,NVAF)患者日益增多，老年人CE的发病率亦有增高趋势。本文拟对我院32例NVAF致CE患者的临床、CT资料进行分析，以探讨其临床特点，及早预防治疗。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　病例组32例均为我院1990年1月～1998年12月住院病人。男22例，女10例；平均年龄67.5岁(范围51-78岁)，其中≥65岁28例。对照组在年龄、性别、发病、病情程度等方面与病例组相当的非NVAF脑卒中患者。全部病例均符合1995年全国第四届脑血管会议提出的脑栓塞诊断标准［1］。病残程度分级按全国第二届脑血管病会议制定的评定方法［2］。0-1级为轻度，2-3级为中度，4-7级为重度。病例组首次就诊时均做ECG检查证实为AF，具有下列条件之一者除外：(1)风湿性心脏病史；(2)二尖瓣狭窄的体征或心脏B超、超声心动图表现；(3)严重颈动脉病或颈动脉手术史。

　　1.2　临床表现及转归

　　在病例组中，28例既往有明确AF史，所有患者均为急性起病，在活动状态下发病占81.3%(26/32)，主要症状见表1。32例患者中仅有6例于发病前曾不规律服阿斯匹林50-150mg/日作预防性治疗，其余未服任何抗凝、抗血小板聚集药。

表1　32例NVAF致CE患者的症状和体征

症状体征 例数 (%)
意识障碍 18 (56.3)
头痛呕吐 21 (65.6)
肢体瘫痪 29 (90.1)
感觉障碍 23 (71.9)
语言障碍 12 (37.5)
双眼凝视 6 (18.8)
癫痫发作 2 (6.3)

　　入院后，给予脑细胞保护剂、自由基清除剂、脱水剂及心肌营养剂等综合治疗。结果：死亡6例，其中5例为多脏器功能衰竭致死。发病二个月后与对照组一起进行病残程度分级评定对比，结果见表2。

表2　两组病残程度评级

　 例数 0-1级(%) 2-3级(%) 4-7级(%)
病例组 26 6(23.1) 6(23.1) 14(53.8)*
对照组 26 12(46.1) 10(38.5) 4(15.4)　　

　　*　与对照组比较P＜0.05

　　CT资料：所有病例均于起病3-48小时做头颅CT检查。脑栓塞体积按Pullicino计算法［3］，15ml以上为大面积栓塞，占15.6%(5/32)；多栓塞灶占31.3%(10/3 2)；单栓塞灶占68.8%(22/32)；有陈旧性栓塞灶占15.6%(5/32)。其中共有11例病人于起病后3-14天复查头颅CT，发生栓塞性出血2例。2　讨论

　　NVAF是冠心病、高血压、心衰及某些非器质性心脏病基础上的一种常见的心律失常，它的发病率随着年龄的增加而增加［4］。AF作为引起CE的独立危险因素，远较其它因素重要。Yamanouchi报道［5］，心源性脑栓塞中56%是由NVAF引起。NAVF是老年脑栓塞最主要的病因，是老年脑卒中不可忽视的重要危险因素。

　　由于心脏退变所致的心房扩大，AF所致的血液动力学改变及老年人血粘度增高等因素，都易形成附壁血栓。机体在活动状态下，血栓更易脱落而致CE，本组中有26名(81.3%)患者在活动时发病。因血栓的数目、大小、栓塞部位不同可引起不同的临床表现。CE时，由于起病急剧，病人常伴有较明显的全脑症状。本组病例中，病人表现有意识障碍、运动感觉障碍、语言障碍及双眼一侧凝视、癫痫发作等多种脑损害症状体征。头颅CT检查发现5例(15.6%)患者有脑陈旧性栓塞灶存在，揭示NVAF患者中有相当一部分病人已存在无症状性CE；另一方面，NVAF致CE中，有相当部分患者病残程度高亦是其特点之一。在本组病例中，起病两月后与对照组进行病残程度评定比较，重度病残(4-7级)达53.8%(14/26)，与对照组对比有显著性差异(P＜0.05)。

　　目前对于瓣膜病房颤患者，专家们一致认为应采用长期抗凝治疗以预防脑卒中的发生，但对于NVAF患者是否要采用抗凝治疗尚无一致结论［6］。1990年房颤、卒中预防试验协作组发表的研究结果表明［7］，对NVAF患者，阿斯匹林或华法令能明显降低脑卒中或体循环栓塞的发生率(危险度降低81%)。在本组32例NVAF中，仅有6例曾不规律服用阿斯匹林50-150mg/日预防卒中治疗，但卒中前2周均未再服用，从反面亦证明了抗凝、抗血小板聚集预防性治疗的必要性。然而，应用预防性治疗亦会增加消化道出血和溃疡发生的风险。如何最大限度地提高效益/风险比度，是值得探讨的课题。部分研究表明［8］，NVAF病人合并高龄、充血性心力衰竭、新近发生的心律失常、左房增大或有卒中病史者易发生卒中。由于阿斯匹林与华法令具有相同的预防卒中发生的效果［9］，但阿斯匹林价格低廉，发生出血的危险性较低，同时NVAF有相当一部分患者合并冠心病，阿斯匹林又为冠心病的常规二级预防用药，故建议应首选阿斯匹林作为无禁忌症NVAF病人脑卒中的一级和二级预防用药。

　　参考文献

　　1　全国第二届脑血管病会议.脑血管疾病分类诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：376

　　2　孟家眉.对脑卒中临床研究的建议.中华神经精神科杂志，1988，21：57

　　3　Pullicino P.Small deep infarcts diagnosed on computed tomography.Neurology.1980,30:1090

　　4　林治湖，陈新.心房颤动的研究现状.医师进修杂志，1997，20：561

　　5　Yamanouchi H.Cerebral embolism in elderly patients with atrial fibrillation.Nippon Ronen Lgakkai Zasshi.1993,30：348

　　6　崔炜.非瓣膜病房颤患者卒中的预防.国外医学神经病学神经外科学分册，1993，5：257

　　7　Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study Group Investigators.Stroke.1990,21(4):538

　　8　The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators.Stroke.1990,21(4):538

　　9　The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators.Circulation.1991,84(2)527