【摘要】　目的　探讨肺癌肉瘤与肺母细胞瘤的临床特点、诊断、治疗方法，以提高其诊断率。方法　回顾性地总结自1979年1月～1998年11月收住的肺癌肉瘤15例，肺母细胞瘤2例，并结合文献对其组织发生、临床表现、诊断及治疗方法进行分析。结果　肺癌肉瘤及肺母细胞瘤均为肺内罕见的恶性肿瘤，镜下均可见上皮及间质两种成分，但又有其不同之处，手术前很难确诊。肺癌肉瘤主要症状为咳嗽、咳痰、血丝痰等。X线示以周围型居多。病灶大小约在2～5 cm之间。病灶密度均匀，可见空洞，可为中心或偏心溶解，内壁不规则。病灶边缘清楚，有分叶，还可见肺门及纵隔淋巴结肿大。支气管镜检查可见肿物阻塞管腔，或支气管狭窄，活检可见鳞癌、腺癌及大细胞癌。痰中亦可查到癌细胞，故极易与肺癌相混淆。14例行手术治疗并确诊，1例经淋巴结活检证实为肺癌肉瘤。肺母细胞瘤表现为发热（2/2）、咯血（1/2），X线及CT表现为肺内肿块，密度不均匀，1例胸腔积液中查见恶性肿瘤细胞，无法确诊，行肺穿刺活检确诊。1例行肺叶切除术后病理确诊，全组术后随访15例（2例癌肉瘤失访），随访率88%。其中4例（包括1例肺母细胞瘤）随访时仍健在。癌肉瘤1年生存率为30%（3/10），2年生存率为20%（2/10），其中1例生存6年以上。另1例肺母细胞瘤仅生存3个月。结论　两种肿瘤常易误诊，且预后差，外科手术是其主要的诊断和治疗手段。

　　The clinical analysis and review of literature of pulmonary carcinosarcoma and blastoma

　　【Abstract】　Objective　To explore the clinical characteristics, diagnosis, treatment of pulmonary carcinosarcoma and blastoma. Methods　Summarizing retrospectively 15 cases of pulmonary carcinosarcoma and 2 cases of pulmonary blastoma from January 1979 to November 1998, and reviewing literature to analyse their histologic, clinical feature,diagnosis and treament. Results　Pulmonary carcinosarcoma and blastoma both were found to be rare malignant tumors, and both epithelial and mesenchymal elements can be seen under the microscopy with different characteristic features. It was hard to be diagnosed before operati on. The main symptoms of pulmonary carcinosarcoma were cough, expectoration, sometimes bloody phlegm. X-ray showed that peripheral type were most common, and 2～5 cm in size, well-distributed in density, some showed central or eccentric cavities whose wall was irregular. The margin of the focuses were clear, leafy, the distensive lymph nodes of hilum or mediastium could also be seen. Bronchoscopic examination revealed the bronchial cavity was obstructed by mass or became stricted. Local biopsy can found squamous, adenocarcinoma or large cell carcinoma, respectively. Malignant cell can also be found in sputum. So it was easy to be confused with lung cancer.14 cases of the carcinosarcoma were treated surgically and diagnosed, 1 case was diagnosed by lymph node biopsy. The symptoms of pulmonary blastoma were fever and hemoptysis. X-ray or CT scan showed an isolated mass in the lung, with uneven density. Malignant cells in pleural effusion were found in one case and can not be diagnosed definetely but by pulmonary puncture. The another case was diagnosed by surgical operation. 15 cases of this group were followed up, in which 4 cases are still alive(including 1 case of pulmonary blastoma),the 1-year survival of carcinosarcoma is 30%(3/10),2-year survival 20%(2/10),in which 1 case survived more than 6 years. Another pulmonary blastoma case only survived 3 months. Conclusions　These 2 kinds of malignant tumor are often easy to be misdiagnosed, and prognosis is very poor. Surgical resection is the main method of diagnosis and treatment.

　　【Key words】　Pulmonary carcinosarcoma　　Pulmonary blastoma　　Diagnosis　　Surgical treatment

　　癌肉瘤最多见于子宫，亦可见于鼻咽部、乳腺、支气管、膀胱及食道等处。原发性肺癌肉瘤(pulmonary carcinosarcoma)罕见，通常在手术前多不能明确诊断，易与原发性肺癌、肺结核球相混淆,手术前很难确诊，需手术方能确诊。肺母细胞瘤(pulmonary blastoma)由于其与癌肉瘤皆有上皮和间质两种成分，但又有其不同的特点，故很难鉴别。我们收集了1979年1月～1998年11月经手术证实的资料完整的肺癌肉瘤15例及肺母细胞瘤2例，结合文献一同报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　经组织病理学证实的资料完整的15例癌肉瘤病例，年龄26～69岁，平均年龄为56.6岁。男性11例，女性4例。主要症状为咳嗽（11/15）、咳痰（8/15）、血丝痰（10/15），亦可见咯血（1/15）、胸痛（3/15）、发热（3/15）、盗汗（1/15）、乏力（4/15）。病程（自有症状开始或X线发现病灶至入院前）为1周～2年，平均时间为18.8周。

　　2例肺母细胞瘤患者，年龄为11和41岁，男女各1例，主要症状为发热（2/2）、咯血（1/2），病程分别为1周和2个月。

　　二、X线表现及CT检查

　　15例癌肉瘤患者X线检查发现病灶位于左肺8例、右肺7例，位于上叶前段3例、上叶尖后段5例、中叶1例、下叶后基底段2例、上叶后段及下叶尖段跨叶1例，下叶尖段2例，中心型3例，周围型12例。病灶大小：＜2 cm者1例、2～5 cm者9例、＞5 cm者5例。病灶内部结构：病灶密度均匀，有空洞（3/15），均为中心溶解，内壁不规则（2/15），偏心溶解（1/15）。病灶周围征象：边缘清楚，有分叶（3/15），有毛刺（3/15），远端有阻塞性炎症（2/15），还可见肺门（2/15）及纵隔淋巴结肿大（3/15）。 15例癌肉瘤中行胸部CT检查者7例，显示肺内肿块影，可见纵隔淋巴结肿大，其中1例可见不规则肿块，其内可见含液含气溶解区，并可见带状钙化，与降主动脉粘连，肺门及纵隔淋巴结肿大；1例可见病灶后外侧内呈不规则条状低密度气影，病灶边缘毛糙，伴分叶改变，纵隔淋巴结肿大。

　　2例肺母细胞瘤 1例位于左肺上叶前段，X线表现为4 cm×6 cm大小圆形阴影，密度欠均匀,边缘光滑。CT检查示此肿块与前上纵隔紧密相连。1例左肺下叶巨大肿块，无法测量，CT检查示左下叶支气管被肿物阻塞，肿物内部密度不均匀，可见少量液体。

　　三、支气管镜检查

　　15例癌肉瘤中11例行支气管镜检查，其中3例可见肿物阻塞管腔，活检分别可见恶性大细胞、腺癌、鳞癌和少量腺癌细胞。3例管腔狭窄，粘膜粗糙，活检可见腺癌、鳞癌组织各1例，1例阴性。2例支气管镜轻度受压，3例支气管镜检查未见异常。2例肺母细胞瘤中1例可见支气管粘膜肥厚，刷检阴性。

　　四、细胞学检查

　　15例癌肉瘤痰细胞学阳性7例 ，1例查到鳞癌、鳞腺癌细胞各1次，3例查到腺癌细胞，3例查到鳞癌细胞,余8例均为阴性。2例肺母细胞瘤痰检均为阴性，1例胸腔积液中可见恶性肿瘤细胞，无细胞类型。

　　五、治疗

　　15例癌肉瘤中术前诊断为肺结核球5例，肺癌10例，14例行手术治疗，其中12例行肺叶切除，包括1例支气管袖状成型术和2例行全肺切除。1例因锁骨上淋巴结转移活检病理证实为癌肉瘤而未能手术者，行胸部及锁骨上放射治疗，后出现腹腔内多发脏器转移而放弃治疗。术后病理报告：2例为大细胞混合纤维肉瘤，4例腺癌混合平滑肌瘤，3例腺癌混合纤维肉瘤，4例鳞腺癌混合纤维肉瘤，1例鳞癌混合纤维肉瘤，1例为鳞癌混合平滑肌肉瘤。15例中3例行术后化疗，主要治疗方案为COM(环磷酰胺，长春新碱，丝裂霉素)、CAP(环磷酰胺，阿霉素，顺铂)、CE(卡铂，足叶乙甙)、ECOM(足叶乙甙，环磷酰胺，长春新碱，丝裂霉素)。2例肺母细胞瘤1例经肺穿刺活检证实，1例行肺叶切除术后病理证实，光镜下均可见不成熟的上皮和间质两种成分。全组术后随访15例（2例癌肉瘤失访），随访率88%。其中4例（包括1例肺母细胞瘤）随访时仍健在，分别为术后2、5、6和8个月。癌肉瘤1年生存率为30%（3/10），2年生存率20%（2/10），其中1例生存6年以上。另1例肺母细胞瘤仅生存3个月。

　　讨论

　　一、组织发生与病理类型

　　这两种肿瘤不论在光镜下或超微结构上均有相似之处，故在组织发生上二者有密切关系。

　　肺癌肉瘤于1908年由Kika首次报道［1］，到目前国内文献可查到的仅有64例［2］。文献对其组织发生形成说法不一。Jenkins［3］认为此瘤以癌为主，肉瘤是结缔组织的反应增生。Willis或Liebow认为是原先存在的癌的间质发生肉瘤变。Razzuk等［4］认为癌与肉瘤的来源不同，否认同一肿瘤的形态学变异。多数学者认为肺癌肉瘤是真性癌与肉瘤两种成分同时存在，国内徐志龙等［5］将其组织发生学归纳为以下三种学说：（1）癌和肉瘤同时存在学说。（2）合成学说：肺癌肉瘤组织诱导间质中细胞向肉瘤方面生长。（3）复合学说：有多能干细胞向上皮或间质分化而演变为癌和肉瘤，使两种组织成分混合或融合成一体。纪小龙等报告经免疫组化及电镜观察证实，梭形细胞成分亦为上皮性的，因此，将此瘤现通称为肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma），其组织学特征为癌与肉瘤的混合性肿瘤，可以是任何类型的癌和肉瘤以任何比例混合，癌的成分以鳞癌最多见，亦可为腺癌、肺泡癌和大细胞癌，或几种成分的混合。文献［5］报告有1例小细胞癌混合软骨肉瘤，十分罕见，肉瘤以纤维肉瘤最为多见 ，可为横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤及骨肉瘤，亦可为恶性纤维组织细胞瘤［6］。本组经纤维染色或 Massonshi改良三色法染色，有2例为大细胞混合纤维肉瘤，3例腺癌混合平滑肌瘤，2例腺癌混合纤维肉瘤，3例鳞腺癌混合纤维肉瘤。

　　肺母细胞瘤,又称肺胚层瘤，或胚胎型癌肉瘤，是一非常罕见的肿瘤。其组织发生学尚无定论，收集手头文献，目前国内报道不足40例。以Spencer的肺胚基来源学说最受欢迎，认为此瘤来源于原始多能性间质，即肺母细胞。特征性表现由不成熟间叶成分和上皮细胞组成,认为在特定的条件下，残存在成熟的肺脏器官中的一些原始多能性肺母细胞，能向上皮和间质两种方向发育，即Willis提出的“返祖”现象［7，8］。故有人认为是癌肉 瘤的一种亚型，有人称其为肺胚胎型癌肉瘤；世界卫生组织出版的国际肿瘤疾病分类中，将其命名为癌肉瘤，胚胎型肺母细胞瘤（carcinosarcoma,embryonal type pneumoblastoma）。但癌肉瘤缺乏此瘤的胚胎性组织。胚胎型肺母细胞瘤其结构与胚胎期2～3个月的假腺期肺组织相似，瘤细胞向不同类型的上皮和间叶细胞分化，关系密切，互相移行，但其上皮成分主要为腺管样结构，而癌肉瘤通常有明显的鳞状上皮分化的特征，其间叶成分较少而恶性程度高［9］。

　　二、生长部位及临床表现

　　根据生长部位的不同，癌肉瘤可分为：周围型（又称肺实质型）及中心型（又称支气管腔内型），其临床表现亦不相同。国内文献报告周围型发展快，绝大多数都有症状，X线表现周围型呈圆型或类圆型致密阴影，密度大多数均匀，边界清楚，部分病例可见分叶、短毛刺，亦可见灶内溶解区并在溶解区内可见小岛样突起，部分病例可见肺门及纵隔淋巴结的肿大，临床上易与肺癌、肺结核球混淆，病程1个月到半年，而周围型病程为1个月～2年不等。中心型一般症状出现早，本组1例管内型病程只有15天，另2例为3个月，主要根据其支气管阻塞程度而不同，出现阻塞性肺炎、肺不张等可出现相应症状。而肺母细胞瘤大多数分布在肺外周，临床表现无特异性，国内31例综合分析示主要临床表现为咳嗽（77.4%）、血痰（42%）、胸痛（61.9%），有1例大咯血者急诊行手术治疗［10］。

　　三、诊断

　　癌肉瘤文献报告发病年龄为26～81岁，以50～69岁为高峰年龄，男性多于女性；本组年龄26～69岁，＞50岁者占77%，男性9例，女性2例，与文献报道相符。痰中可查到癌细胞,但绝大多数为阴性，纤维支气管镜活检及肺活检多项检查有助于诊断，但往往不能确诊。淋巴结转移以癌为多见，国外文献报告偶见同一患者一个淋巴结为癌，另一个淋巴结为肉瘤，本组1例经颈淋巴结活检确诊，文献未见报道。大部分病例术前诊断为肺结核球、原发性肺癌，特别是痰细胞学阳性、支气管镜活检及淋巴结活检阳性的病例，在术前很难得到组织学诊断，极易误诊为肺癌或肺结核球，只有术后方可明确诊断。

　　肺母细胞瘤文献报告发病年龄3～69岁，20～50岁为发病高峰，占64.5%，男性多于女性，主要的诊断方式为手术切除，文献报告有1例行肺穿刺活检确诊，本组亦有1例。另1例术前诊断为肺癌，术后病理证实为肺母细胞瘤。

　　四、治疗与预后

　　手术治疗仍属首选，如能早期手术治疗预后较好，为了提高生存率，术后应该及时行放化疗及综合性治疗，对于不能手术的应该采取放疗和化疗的综合治疗。本病预后差，主要和肿瘤的类型、位置、分化程度及病理分期有关，中央型比周围型预后好，对于出现多处转移的病例，大多数在6个月内死亡，文献报告肺癌肉瘤1年生存率为67%，3年生存率为53%，5年生存率为43%［5］。这些长期生存的患者，术后都进行了放化疗。本组1例Ⅲa期患者术前进行了介入治疗，术后进行化疗，术后18个月仍在继续化疗，另2例Ⅲa期患者术后拒绝化疗4个月内死亡。本组病期晚，3例Ⅳ期患者进行姑息切除，2～4个月内死亡。徐志龙等报道生存期最长的1例术后进行了放化疗，时间为8年1个月。因此对于此病应行综合治疗，尤其是病期较晚的病例更应积极治疗，延长生存期，改善生活质量。肺母细胞瘤仍以手术治疗为主，是目前比较理想的治疗方法，术后应行放疗及化疗，但有人持相反意见，预后与组织类型有关，间质成分越多则预后越差。

　　参考文献

　　1　Chaudhuri MR. Bronchial carcinosarcoma. J Thorac Cardiovas Surg，1971, 61：319-323.

　　2　胡正群,张开广. 肺癌肉瘤的临床分析. 中华结核和呼吸杂志，1998，21：593-594.

　　3　Jenkins BJ. Carcinosarcoma of the lung. Report of a case&n bsp;and review of the literature.J Thorac Cardiovas Surg，1968, 55:657-662.

　　4　Razzuk MA, Urschel HC Jr, Race GJ, et al. Carcinosarcoma of the lung: report of two cases and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg, 1971, 61:541-546.

　　5　徐志龙，丁嘉安，石美鑫，等.肺部罕见恶性肿瘤——癌肉瘤.中华肿瘤杂志，1996，18：119-122.

　　6　Peter AH, Mark WS, Victorl R, et al. Distinctive immunofluorescent labeling of epithelial and mesenchymal elements of carcinosarcoma with antibodies for different intermediate filamants. Hum Pathol,1984，15：532-538.

　　7　Fung CH, Lo JW, Yonan TN, et al. Pulmonary blastoma: An ultrastructural study with a brief review literature and a discussion of pathogenesis. Cancer,1977,39:153-163.

　　8　Spencer H. Pulmonary blastoma. J Pathol Bacteriol, 1961,82:161-165.

　　9　孙在典，张兴才，刘文滨，等. 肺母细胞瘤二例报告.实用肿瘤杂志，1995，10：113.

　　10　张则勋，李志仁. 肺母细胞瘤31例综合分析.中国实用内科杂志，1996，16：229-230.