关键词：肺癌

　　【摘要】 目的 通过肺针吸细胞病理学检验诊断新技术，探讨肺癌早期诊断及鉴别诊断的价值，进而达到早期诊断肺癌的目的。方法 对112例肺部病变（肿块63例，结节41例，实变8例）进行CT引导下经皮肺穿刺细胞病理学诊断，采用22G穿刺针，精选最佳层面进针多部位取材，活检后行瑞-姬双染色，根据细胞学特征及结构特点及组织学检查，个别病例同时做抗酸染色。结果 穿刺成功率99.1%，在112例中，肺恶性肿瘤74例，穿刺敏感性91.1%，特异性76.9%，假阴性8.9%，良性病变37例，均经手术及随访证实。结论 CT引导下经皮肺细针针吸细胞病理学检验诊断具有创伤小、简单快速、安全可靠、准确率高，符合国情、便于推广，为临床肺癌早期诊断提供重要依据。
　

　【关键词】 肺癌；针吸细胞学；早期诊断

　　Application of cytologic pathology by needle aspiration on early diagnosis of Lung cancer
　　　【Abstract】 Objective Computed tomography (CT) guided fine needle aspiration biopsy (CT guided FNAB) is a new technology of pathological diagnosis. To study new technology of lung cancer diagnosis and differentiation is in early stage, and to achieve the purpose of lung cancer diagnosis and treatment in early stage.Methods Collected 112 specimen of patients（63 specimen of patients were tumor, 41 specimen were tubercle and 8 were solid change） who have lung diseases. Cellular material from these patients by CT-guided FNAB. The aspiration was smeared on glass slides, which were partly air-dried and stained by May-Griinwald and Giemsa, and operate cytological diagnosis and histological diagnosis were made. Specific case examined by acid-fast stain.Results The success rate of CT guided FNAB is 99.1%. And 74 specimen of patients were diagnosed the lung malignant tumour. The puncture sensitivity was 91.1%, speciality rate was 76.9%, and false negative was 8.9%, there were no false positive cases. 37 cases were pathologically benign. All cases were confirmed by surgery and follow-up.Conclusion CT guided FNAB was simple, prompt, safe, dependable and economic, being a safe and moderately invasive diagnostic technique, It is convenient to spread and supplies an important for the carly diagnosis of lung cancer clinically.

　　【Key words】 lung cancer;cytology of needle aspiration;early diagnosis

　　肺结节或肿块性病变，是临床常见多发病病变，误诊率高，本文利用CT引导下经皮肺部穿刺针吸细胞病理学诊断技术，报告如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般资料 收集2001～2004年间就诊病人为影像检查发现肺内影块或结节，痰检或纤支镜检查性质不明者，男60例，女52例，平均62.9岁，病灶直径1.1～18cm，其中＜3cm 34例，3～6cm 62例，＞6cm以上16例，本文全部病理同时做病理组织学及细胞病理学检验，有67例病人均做纤支镜、痰检及个别病例并做抗酸染色等相关检查。
　　1.2 方法 应用Siemems公司的SOMAATOM型CT机，根据CT片显示病灶位置，采用仰卧、侧卧位、低卧位用8mm层厚，先行病灶局部扫描，测量病灶最大径及其贴胸壁穿刺点距离，进行穿刺点选择，定位后，常规消毒并用2%利多卡因局麻，然后CT监视下确定进针方向与路径及进针深度，用22G切割针，选择病灶中心以外区域，尽量避开坏死区域，切割特征病灶标本，涂片2～3张，行瑞-姬双染，根据细胞学特点和细胞结构特征进行诊断及鉴别诊断，并做相关检查。
　　2 结果
　　见表1～3。
　　表1 112例肺针吸细胞病理学诊断结果（略）
　　表2 肺恶性肿瘤细胞病理学分型诊断（略）
　　表3 67例肺针吸细胞学、纤支镜、痰脱落细胞学诊断结果比较（略）
　　2.1 检查结果 112例病人中，有74例经手术或随访（69例）证实为肺癌，腺癌最多占27.0%（其中有2例肺泡癌），腺鳞癌次之，占25.7%，鳞癌占23.0%，大细胞癌占9.7%，小细胞癌占5.4%。其他恶性肿瘤5例（6.5%），1例有恶变趋势的重度不典型增生（0.9%），经随访观察为早期癌。
　　总检出75例（67.0%），良性病变37例（33.0%），其中结核13例（11.6%），不典型增生8例（7.1%），炎症3例（2.7%），阴性10例（8.9%），肉芽肿3例(2.9%)，穿刺成功率99.1%，敏感性为91.1%，特异性76.9%，与文献报告相似［1～4］。
　　2.2 67例肺穿细胞病理学与纤支镜及痰检细胞病理学比较 无论从肺恶性肿瘤及肺良性病变的诊断率都明显高于纤支镜及痰脱落细胞学检查结果，肺穿准确率68.7%（46/67），纤支镜准确率31.3%（21/67），痰检准确率16.4%（11/67），见表3。提示：肺穿细胞病理学明显优越于纤支镜和痰脱落细胞病理学检验诊断。
　　3 讨论
　　3.1 不同检测方法的比较 肺癌是一种常见病和多发病，也是死亡率较高的恶性肿瘤之一，严重威胁人类的身心安全［1，2］。而肺癌的早期诊断、早期治疗，使1/3的患者治愈，1/3患者明显提高生活质量。而传统的诊断方法对非典型肺部影块和结节诊断极为困难，而纤支镜准确率31.3%，敏感性41.9%，特异性32.8%；痰检准确率16.4%，敏感性27.5%，特异性59.3%；肺针吸细胞病理学诊断准确率68.7%，敏感性91.1%，特异性76.9%，与文献报道相似［1～7］，都明显高于传统的诊断方法，对肺癌的早期诊断及鉴别诊断有重要的诊断价值。
　　3.2 肺针吸细胞病理学应用瑞-姬双染法 更有助于提高肺部疾病的准确诊断及鉴别诊断。
　　3.2.1 针吸细胞病理学不但能正确识别癌肿的种类和型别，而且通过细胞形态结构特点，可分清癌肿分化程度 (1)高分化腺癌细胞，细胞大小不等，形态呈不规则圆形或椭圆形，多成堆成团，排列成腺腔状、蜂窝状、栅栏状、戒指状、乳头状、分支状，核相对较小，常偏位，核仁较小，胞浆灰蓝，有空泡，有黏液蛋白，常伴大量纤毛柱状上皮细胞增生；低分化腺癌细胞，细胞畸形怪状，核较大，核仁大明显，浆少，空泡缺乏；肺泡癌突出形态特征，体积较小，密集成团，呈三维结构，核相对较大，浆少，偏碱，往往出现在泡沫痰液中。 (2)鳞状细胞癌，癌细胞稀少，散落分布，可见少数3～5成群癌细胞，细胞形态特殊，多呈蝌蚪状、蛇形、多边形、纤维状，外形不规则，界限不清，常撕破拉长，核中等大小，核染色质沟回状、，核仁多少不一，常能找到特征性角化珠及角化蛋白（粉红色）及角化上皮，背景常伴炎性细胞浸润和坏死组织及破碎残余癌细胞为分化鳞癌重要结构特点；低分化鳞癌细胞，除了具备鳞癌特征外，癌细胞多成堆或散落分布，核较大，居中，形态畸形，占鳞癌58.8%，可能与肺癌早期病变有关，值得注意在鳞癌背景中，鳞癌细胞常出现成堆成团纤毛柱状上皮中，提示鳞癌细胞可能由纤毛柱状上皮不典型增生鳞化而来［3，7～９］。(3)腺鳞癌，在本文中检出率25.7%，仅次于腺癌为第二位，该细胞最大特征，部分细胞具有腺癌细胞特征，部分细胞具有鳞癌特征，比如蝌蚪状癌细胞可呈腺腔状或乳头状排列，部分癌细胞胞浆有典型空泡，又可见角化珠。(4)大细胞癌或小细胞癌，又称未分化癌癌细胞，核较大，核大小不等，多呈不规则圆形或畸形，裸核、浆少，多成堆成团呈站队或镶嵌状排列为特征。小细胞癌体积小，一般直径7～9μm，呈梭形、三角形，本文有4例，占5.4%，而大细胞癌，体积大，常＞12μm，直径25～45μm，核大，浆少，或裸核，核仁巨大，常成堆成团排列。此点有助于与非霍奇金恶性淋巴瘤鉴别，后者散在分布，背景常有浆质体。(5)其他肿瘤，本文发现有2例髓外骨髓瘤，其中1例浸润罕见肺上沟上，临床初诊肺上沟癌，因涂片见大量病理性原、幼浆细胞浸润和增殖，周围血和骨髓阴性，属于髓外骨髓瘤，肺上沟瘤浸润病变，国内外首次报告，另外还有1例临床怀疑肺癌，经过肺穿证实为多发性骨髓瘤。又如，非霍奇金恶性淋巴瘤，涂片有大量原、幼淋巴细胞浸润和增殖，并伴异常核分裂，散落、弥散分布，背景可见较多蓝色圆形浆质体为佐证。胸腺瘤，可见较多上皮样瘤细胞，体积大，梭形，多边形或畸形，松散或成堆分布，核大，可见双核、多核瘤巨细胞，可伴有多少不一淋巴细胞出现为特征。
　　3.2.2 肺穿针吸细胞病理学可对结核及其他良性疾病准确诊断及鉴别诊断 从本文检测结果，肺结核最多有13例，占11.6%，占良性疾病35.14%，该病最大特点能找到较多类上皮样细胞及结核结节，1/3病人可找到典型结核球及郎罕氏巨细胞，1/2病人可伴有不同程度坏死，有19.6%病人查到抗酸菌。65.7%的病人结核抗体阴性，有6例46.2%病人PPD呈阴性反应，由此可知结核抗体、PPD对肺结核诊断假阴性较高，不能做结核病最终确诊诊断，主要因上述指标与免疫应答反应失调有关［1，2，6，7］。本文还有3例（2.7%）病人因未查到特殊异常细胞，仅有大量坏死灶、纤维细胞，可见较少浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、组织细胞伴随，最后经抗炎治疗好转、痊愈。
　　3.2.3 肺针吸细胞病理学对一些非典型增生病例，密切随诊，观察发展动态变化 本文有1例（0.9%）病人，涂片可见大量体积较大，核呈重度核异质，核直径多为16～18μm，核呈不规则形、椭圆形，少数细胞核仁增大，胞浆较少，为重度不典型增生，经随访2个月后，再次肺穿，找到大量典型腺癌而确诊。对其他非典型增生，其中有5例（62.5%）病例按炎症治疗好转，恢复正常，仅有3例（37.5%）病人发生癌变，分别为2例鳞癌，1例为小细胞癌。因此对非典型增生大多病例为肺炎性初期呈增生反应，必须跟踪随诊，有助于最后诊断［1～3］。
　　3.3 经验体会
　　3.3.1 肺穿刺取材是提高针吸细胞学诊断率的关键［4～6］ 肺针吸细胞病理学检验诊断准确度，首先与CT下穿刺人员技术好坏密切相关。本文穿刺成功率高达99.1%，较一般文献高，其原因与CT人员技术熟练，经验丰富；根据病变的位置、性质选择取材方法，选取病变实质部分或造影增强部位做穿刺活检点，多点多向穿刺抽取，避开坏死区、出血区及肿瘤边缘炎性组织取材，取得满意的结果［4～6］。
　　细胞病理学检验诊断需要有熟悉细胞形态学的过硬本领及高度敬业精神。并同时结合相关检测技术，如抗酸染色、单克隆抗体CD系列、DNA异倍体，使检测结果更准确。对肺部有影块或结节或实性病变，痰检或纤支镜检查阴性时，须做肺穿刺针吸细胞病理学检查［1，2，6，7］。针吸细胞病理学是根据细胞微小形态结构特征进行诊断，是首要的选择。针吸细胞病理学主要借助油镜观察细胞形态八大特征，即大小不等；形态不规则；核增大、核畸形怪状；核染色质浓密不均；核仁大，多；异常核分裂、双核、多核；胞浆少，偏碱；成堆成团排列特殊结构，较病理组织学更容易诊断和鉴别诊断，而且仅需20min，即发出准确报告，简单快速、便于推广、深受欢迎。
　　3.3.2 针吸细胞病理学不会造成种植式扩散 本文应用肺穿采用22G针，其外径0.7mm，小于粗横截面（12～20G，直径1.2～2.6mm），引起种植性转移文献报告多采用粗针，22G细针癌肿细胞出现转移机会更少，因针道种植机会不过1/20000，而癌细胞进入血液10～200万个，才会有一个癌细胞转移，并且需癌细胞间质共同存在，因肺穿针吸细胞呈点、线穿刺，不会发生转移式种植，相反准确率更高，因针吸细胞定位准确，早期诊断率更高［1～3，10～13］。

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