【摘要】 目的 了解颅脑外伤后的临床表现。比较不同损伤之间的差异，探讨其在临床诊断治疗中的意义。方法 收集该院近几年来23例外伤后颅脑损伤的资料对其进行分析。结果 存在头皮损伤的23例;有颅骨骨折的6例;原发性脑损伤7例;继发性脑损伤11例;并发症和后遗症2例;轻型颅脑损伤的11例;重型颅脑损伤的为9例。结论 在进行颅脑损伤的诊断及治疗时，应从多方面考虑其致伤因素及致伤后果，依据伤者的病史及辅助检查、CT等来确定诊断，制定治疗方案，以保证其准确性。

　　关键词 颅脑损伤 头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤

　　

　　颅脑损伤的患者病情复杂，临床表现由于损伤类型的不同而表现各异，根据临床观察，做出正确的分析判断，制定治疗方案，以达到很好的疗效。

　　1 资料与方法

　　资料来源于1991～2003年，该院门诊及住院患者的部分资料作为统计学资料，诊断治疗均以门诊或住院病历的最后诊断及治疗方案为准。性别与年龄分布，本组资料23 例中，男20例，女3例。其中男性年龄最大为61岁，最小为18岁，19～29岁的7例;30～39岁的8例;40～49岁的4例;49～61岁的5例。女性最大的为49岁，最小的为30岁。其诊断标准以格拉斯哥昏迷计分伤情分类法（GCS）为准。

　　2 结果

　　损伤种类与性质 在总共23个病例中:存在头皮损伤的23例;有颅骨骨折的6例;原发性脑损伤7例;继发性脑损伤11例;并发症和后遗症2例;结果为轻型颅脑损伤的10例;结果为中型颅脑损伤的6例;结果为重型颅脑损伤的7例。

　　3 讨论

　　3.1 颅脑损伤 颅脑损伤，实质上也是头部损伤，是颅脑外科中极为常见的类型。就人体损伤部位而言，颅脑损伤无论是作为损伤类型还是病因，在外伤和道路交通事故中均占首位;二钝器和枪弹损伤所涉及的人体部位，最多的也是颅脑损伤。由此可见，颅脑损伤在颅脑外科，尤其是颅脑损伤学中的特殊地位及其重要价值。

　　3.2 头皮损伤 头皮损伤大体可以概括为闭合性和开放性损伤两大类。前者主要为头皮血肿，后者主要为头皮损伤。头皮血肿:多为钝器直接损伤，因头皮与颅骨的运行方向不一致造成的，按其解剖层次分为以下几种。（1）头皮下血肿:头皮下层与表皮层和帽状腱膜层在组织结构上连接甚紧密，使损伤后的出血受到限制，因此血肿通常较局限，并且易于诊断。血肿中央可有波动，其周围组织常因水肿变厚，触诊时有凹陷的感觉，容易误诊为颅骨凹陷性骨折，因此常须经X线摄片方能断定是否会合并有颅骨骨折。（2）帽状腱膜下血肿:出血发生在帽状腱膜下层内，易于广泛蔓延，甚至充满整个帽状腱膜下层，在成人形成所谓帽状腱膜下血肿。（3）颅骨骨膜下血肿:因常见于有产伤史的新生儿，故此处不予讨论。以上三种血肿有时可以同时发生混杂存在，注意鉴别。头皮裂伤:多为锐器直接作用于头皮所致，依其致伤物的性质不同，裂伤的大小深度不一，创缘可不规则，严重者尚有组织缺损。

　　3.3 颅骨损伤 为外力直接或间接作用于颅骨所致，依据发生部位，分为以下两大类:一为颅盖骨折。二为凹陷性骨折。颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷，骨折片可部分或全部脱离颅盖。随其发生部位、范围及深度不同，轻者造成局部脑压迫，重者破坏局部的脑膜、血管和组织，并进而引起相应的颅内继发性病变。其中包括硬脑膜外血肿在内，个别凹陷骨折可以触知，而详细全面的诊断则有赖X线与CT的神经影像学检查。
&n bsp;
　　3.3.1 颅底骨折 除一般利器和火器直接损伤外，颅底骨折常为间接外力所致。且多为颅盖骨折延伸而来，枕下骨折病死率甚高。

　　3.3.2 临床表现 线形骨折除伴有头皮损伤外，骨折本身靠触诊难以发现，常依赖X线片诊断，纤细线性骨折易于遗漏。颅底骨折常出现眶内或眼睑淤血，即熊猫眼、嗅神经损伤或脑脊液鼻漏。颅中窝骨折则常见脑积液耳漏或听神经损伤、面神经损伤等。

　　3.4 脑损伤

　　3.4.1 脑损伤的方式和机制

　　3.4.1.1 直接损伤 （1）加速性损伤:为运动中的物体直接撞击于静止的头部，并使其沿着外力的方向作加速运动，脑损伤发生于头部被撞击的同时。（2）减速性损伤:为运动中的头部撞碰到静止的物体，头部的运动速度突然减低时发生的脑损伤。上述两种损伤中，加速性损伤较轻，其脑损伤通常仅发生在受力的一侧。而减速性损伤常较重，并在受力侧和对侧均可发生脑损伤。往往以对侧的损伤较重，受力侧的损伤较轻。挤压性损伤，为头部两侧同时受到硬物体挤压时发生的脑损伤。

　　3.4.1.2 间接损伤 （1）脑传递性损伤:如坠落时臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到头部引起的脑损伤。（2）脑甩鞭式损伤:外力作用于躯干的某部位并使之急骤运动时，如头部尚处于相对的静止状态，或头部的运动速度滞后于躯 干，则头部可因慢性作用被摔动而致使脑损伤。（3）特殊方向损伤:常见的有胸腹部挤压损伤。当胸部或腹部受到强烈的挤压时，骤然升高的胸内压或腹内压可沿颈部或腹部的血液，将冲击力传递至头部而引起颅脑损伤。闭合性颅脑损伤的机制是复杂的，在外力直接作用于头部的瞬间，除了足以引起凹陷性骨折和同时导致脑损伤外，通常还有一个使颅骨局部急速内凹和立即弹回的复位过程，此时颅内压亦相应地急骤升高和降低。因此，当外力作用之初，因颅骨内凹时颅内压的骤升，使颅脑受到损伤，而后，当内凹的颅骨弹回原处，由于颅内压的骤然下降而产生负压吸引力，致使脑再次受到损伤。头部在外力的作用下作加速或减速运动时，由于脑与颅骨的运动速度不一致，亦可引起颅内压力变化致使颅脑损伤。这种损伤开始是脑被冲击到受力点同侧的骨壁，接着又因负压吸引作用，脑又被撞击到受力点对侧的骨壁，于是两侧都发生损伤。发生在受力侧者称冲击伤，对侧者称对冲伤。一般而言，几乎任何方向的外力作用引起的脑损伤，常容易涉及致额顶、额极和颞叶底部，更重者还可涉及别的脑表面，而很少累及枕叶底面和枕极。此乃枕部颅壁平坦，小脑幕光滑，富于弹性而且具缓冲作用之故。冲击和对冲伤常不一致，两处伤情可不同严重，或只有冲击伤而无对冲伤，或者相反这些现象与外力强弱和方向、受力部位和力线所经处的局部解剖特点等密切相关。

　　3.4.1.3 原发性脑损伤 脑震荡一般指头部受外力作用以后，即刻发生的中枢神经系统一时性功能障碍，形态学上无肉眼可见的异常改变，神经系统检查无器质性体征的一种情况。其临床表现为:伤后短暂意识障碍
（常在30min以内），瞬间意识丧失或混乱伴面色苍白、出冷汗、血压下降、呼吸微弱、浅慢，对伤前、后事不能记忆。弥漫性轴索损伤是钝性外力作用于头部所致的弥漫性脑白质损伤，其临床表现为:（1）意识障碍:伤后立即出现的长时间意识障碍是其典型特征，损伤级别越高，意识障碍越重，特重者可在短时间内死亡。（2）瞳孔和眼球运动的变化:可有单侧或双侧瞳孔散大，广泛损伤者可有双眼球向损伤对侧或向下凝视。脑挫裂伤是外力作用于头部造成的脑组织损伤，其临床表现为:意识障碍，昏迷时间及程度可不一致，一般与脑挫伤程度有关。头痛，可局限于某一部位，也可以是全头疼。可表现为间歇性或持续性，伤后1～2周最为显著，以后渐减轻。呕吐，常为喷射状，以早晚为多，与饮食无关。CT扫描可以清楚的显示脑挫伤部位、范围和程度，表现为局部脑组织内有高低密度混杂的阴影，点、片状高密度
出血灶，低密度水肿区，还可以显示颅内压情况。

　　3.4.1.4 继发性脑损伤 颅内出血积聚于某一部位，达到一定体积，造成脑受压而出现相应表现时称为颅内血肿。按出血或血肿发生部位不同，可分为硬脑膜外血肿，硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血和脑内血肿。硬膜外血肿其临床表现为:（1）原发损伤轻，伤后无昏迷，待血肿形成后逐渐出现昏迷。（2）原发脑损伤重，伤后一度昏迷，随后渐好转，不久再度出现昏迷。（3）原发损伤重，伤后持续昏迷，并进行加重。硬膜下血肿其临床表现为:（1）意识障碍:多表现为持续性昏迷并进行性加重，亚急性或单纯型多有中间清醒期。（2）颅内压增高:头疼、恶心呕吐及生命体征改变。（3）瞳孔变化:容易引起脑疝而出现瞳孔改变。（4）神经系统体征:伤后立即出现的偏瘫等征象因脑挫裂伤所致，逐渐出现的体征则是血肿压迫功能区或脑疝之表现。慢性硬膜下血肿病程较长，表现差异较大，常表现为以下3类:（1）以颅内高压为主，缺乏症状。（2）以病灶症状为主:如偏瘫、失语、局限性癫痫等。（3）以智力和精神症状为主:表现为头昏、耳鸣、记忆力减退，精神迟钝或异常。慢性硬膜下血肿在临床易误诊或漏诊，凡头部外伤史，伤后即有意识障碍，并有逐渐加重或出中间清醒期伴有颅内压增高症状，多表明有急性或亚急性硬膜下血肿，CT则表现为脑表面新月形高密度、混杂或等密度影，多伴有脑挫伤或脑受压。慢性侧表现为新月形或半月形低密度或等密度影。如老年人有头部受伤史，则应高度注意。CT出现脑表面新月形高密度影或等密度影，多伴有脑挫伤或脑受压。蛛网膜下腔和脑内血肿其临床表现为:与伴有脑挫伤的复合性硬膜下血肿症状相似，及时CT扫描可以证实其存在，表现为脑挫伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则形高密度影。外伤性脑水肿是脑组织对致伤因素的一种反应，是外力作用于头部引起的脑组织细胞内、外液含量增多和脑体积增大。其临床表现为:（1）代偿期量有增加，但在可代偿范围内，临床无明显异常。（2）早期超过代偿容积，表现为头痛、呕吐，及时得当治疗可使之缓解。（3）高峰期表现为恶心、视神经乳头水肿，以早晚为著。头疼剧烈时常伴呕吐，其呕吐与进食无关，但多发生在进食后。持续时间较长的颅内高压，可引起视神经乳头水肿，表现为视乳头出血、边缘模糊、中央凹陷消失、静脉怒张，重者可出血。长期不缓解，可出现继发性视神经萎缩，表现为视神经乳头苍白，视力减退甚至失明，病人可有不同程度的意识障碍。头颅X线片和CT扫描可表现为颅缝分离，头颅增大，脑回压迹增多，蝶鞍骨质吸收，颅骨板障静脉沟纹和蛛网膜颗粒增多加深，以上持续3个月以上可出现脑疝。外伤性硬脑膜下积液是外力作用于头部造成蛛网膜破裂，使脑脊液流入并积聚于硬脑膜下腔，好发于额颞部，也可发生在颅后窝;外伤性脑梗塞是头部或颈部损伤，引起脑血管堵塞或闭塞所致的脑组织缺血性改变。

　　3.4.2 颅脑损伤的并发症和后遗症 脑神经损伤，颅底骨 折使脑神经损伤的主要原因;颅内积气又称外伤性积气颅，使颅外或含气骨内气体进入颅内而形成，为头部外伤或开颅手术的一种并发症;外伤性脑脊液漏是开放性颅骨骨折伴硬脑膜和蛛网膜破裂，脑脊液经破裂口流出颅外;颅脑外伤后感染是颅脑外伤后发生于颅内、外的化脓性炎症;脑外伤后综合症是脑外后一系列自觉症状，持续存在3个月以上仍未恢复，神经系统检查无客观体征的一种临床现象;外伤性癫痫是继发于脑损伤，表现为癫痫性发作的一种临床综合征;外伤性脑积水是颅脑外伤导致脑脊液循环受阻和吸收障碍，使颅内脑脊液量增加，脑室系统部分或全部扩大。外伤性痴呆是颅脑伤所致的进行性智能衰退，在临床颅脑外科中不多见。

　　3.5 对本组材料分析结果的思考 颅脑损伤的临床诊断并不困难，但容易发生误诊，其原因是为颅脑生理结构的复杂性和伤后表现的多样性，常使诊断遇到困难，从本组资料来看，颅脑的鉴别诊断主要依据伤者的病史、症状、体征及X线片和CT扫描等辅助检查来诊断。根据本组资料的分析结果，从年龄段来看，青年男性颅脑损伤的比例远远高于其它组成部分，说明青年男性是受害的高发人群。从伤后的结果来看，主要为轻型和中型颅脑损伤，重型所占比例不大。说明轻型颅损伤多为头皮损伤，但若受伤严重则多为重型颅脑损伤。从损伤结果的多样性来看，继发性颅脑损伤多伴有并发症和后遗症。综上所述，在进行颅脑损伤的临床诊断时，应从多方面考虑其致伤因素及致伤后果，依据患的病史、症状、体征以及辅助检查确定诊断，保证其确性，以便于确定治疗方案。

　　参考文献

　　1 吴阶平，裘法组.黄家驷外科学（上册）.第六版.北京:人民卫生出版社，2002，12.

　　2 闵建雄.损伤学.北京:公安大学出版社，2001，3.

　　3 陈孝平.外科学（七年制高等医学院校教材）.北京:人民卫生出版社，2002，2.