论文关键词： 食管癌 胸导管 乳糜胸 再次开胸
内容摘要：
食管癌术后乳糜胸是一种严重手术并发症，如不及时诊治，常危及患者生命。我院自74年10月至99年5月行食管癌手术3863例，术后并发乳糜胸16例，发生率0.4%（16/3863）。本组3期肿瘤14例，1-2期肿瘤2例；中上段食管癌15例，占93.8%（14/16）。再次开胸结扎胸导管14例，均获成功，而保守治疗2例均死亡。乳糜胸的发生与肿瘤部位及外侵有一定关系。因此，术中仔细操作及预防性结扎胸导管可有效预防乳糜胸的发生。术后胸水量的观察在乳糜胸的诊断中重要地位；乳糜胸一旦确诊，应积极采取手术治疗，其效果明显优于非手术治疗


论文内容：
乳糜胸是食管癌术后严重并发症之一，如不及时诊治，积极处理 ，常危及患者生命。我院自1974年10月至1999年5月行食管癌手术3863例，术后并发乳糜胸16例，发生率0.4%（16/3863）。现回顾分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例；年龄33岁—72岁。胸上段食管癌2例，胸中段食管癌13例，胸下段食管癌1例 。术后病理均为鳞状细胞癌。TNM分期：I期1例 ，II期1例，III期14例。本组乳糜胸发生于术后1—4天12例，5—7天2例，9天后2例。胸腔引流量在600—2850ml/d。苏丹III试验阳性4例，阴性12例。
1.2治疗方法及结果 本组14例再次开胸结扎胸导管均治愈，保守治疗2例均死亡。
2 讨论
食管癌术后乳糜胸系术中损伤胸导管及其分支所致，文献报道发生率在0.4-2.6%左右。本组为0.4%。食管癌术后乳糜胸的发生与肿瘤部位及外侵情况有一定关系。多发生于中上段食管癌切除术后，且病变较晚，尤其肿瘤向主动脉侧侵润时。本组中上段食管癌15例，占93.8%（15/16）。本组III期14例，占87.5%（14/16）。这表明晚期病变常外侵，并与周围组织粘连紧密，常累及胸导管，且胸导管类型较多，侧枝循环丰富，在游离食管时易损伤胸导管或其分支，造成乳糜胸。故术中应谨慎操作，纵隔内粘连组织彻底结扎，不可强行牵拉。在主动脉弓上下缘处操作时，应注意胸导管走向，仔细检查。同时术中常规结扎胸导管，可有效预防乳糜胸的发生。我科自85年后术中常规结扎胸导管，发生乳糜胸3例，发生率为0.12%（3/2520），其中2例为结扎胸导管切割所致，1例胸导管畸形。我们体会是将主动脉与奇静脉间全部组织整块结扎，必要时连同奇静脉一并结扎，这样既可增加韧性，避免切割胸导管，同时避免了胸导管多支情况下漏扎。
食管癌术后乳糜胸出现时间文献报道不一，但多发生于术后4天内。本组12例发生于术后1-4天，占75%（12/16）。乳糜胸水外观呈乳白色，浑浊，但术后乳糜胸多不呈典型乳糜胸水特性。其症状多为胸闷、气短、呼吸困难，严重者出现休克。一旦患者出现上述症状，且胸水量24h内在500ml以上，不能如期拔管，应高度怀疑乳糜胸。食管癌术后由于早期禁食，苏丹III试验阳性率较低。本组苏丹III试验阳性率为25%（4/16），说明苏丹III试验在乳糜胸的诊断山并不重要。我们认为胸水量的观察在食管癌术后乳糜胸的诊断方面占重要地位。
在乳糜胸的治疗上应积极全面。临床上多主张再次手术结扎胸导管，对乳糜胸行保守治疗应持谨慎态度。因胸导管的愈合机制是由于围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非受损的胸导管本身愈合。尽管有报道采取多种方法促使胸膜粘连，但我们认为保守疗法不可取。本组12例行再次开胸结扎胸导 管均获成功，而2例保守治疗均死亡。因此乳糜胸确诊后应积极采取手术治疗。长时间的观察，不必要的保守治疗，回给患者带来更大的生命危险。术前应积极改善患者全身状况，纠正水、电解质平衡紊乱。同时引流胸腔积液，以减轻其压迫症状。手术切口的选择关系到操作的难易。我们认为经原切口进入胸腔 既可满足手术需要，又保护了患者对侧的肺功能，降低了手术的危险性。术中不必刻意寻找胸导管瘘口，以免牵拉食管胃吻合口，造成吻合口瘘，得不尚失。在膈上低位妥善结扎胸导管，认真检查、观察，无乳糜液后即可关胸。

总之，食管癌术中常规低位结扎胸导管，是预防乳糜胸的有效措施。术后乳糜胸一旦确诊，应积极手术，再次开胸结扎胸导管较非手术治疗更安全有效。