论文关键词：脑卒中 危险因素 非条件logistic回归
内容摘要：
目的：探讨影响脑卒中病情的危险因素，为脑卒中一级预防提供理论依据。方法：回顾调查我院1996年1月至1998年12月住院的1016例急性脑卒中病历，收集12项潜在影响脑卒中病情的危险因素及易混淆指标，采用非条件logistic回归分析调查资料。结果：12项影响因素中有4项纳入方程（P=0.05水平），分别为脑卒中类型、性别、营养状况及心电图异常。结论：出血性卒中、女性、营养差、心律失常并心肌缺血者使脑卒中发病时病情重的概率增大；缺血性卒中、男性、营养好、心电图正常使脑卒中发病时病情轻的概率增大。
论文内容：
脑卒中是危害老年人生命及生存质量的主要疾病。国内有关脑卒中危险因素的研究较多，但有关危险因素对脑卒中发病时病情轻重的影响研究较少。本文就三年间住院的1016例急性脑卒中病人12项潜在因素对发病时病情的影响进行归纳整理、分析讨论，建立影响脑卒中病情的logistic回归模型。
材料和方法
资料来源：全部资料来自第一军医大学珠江医院1996年1月至1998年12月入院的急性脑卒中病人。所有病例的诊断均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议(1995年)修订的《各类脑血管疾病诊断要点》标准，并经CT或MRI证实。
研究对象的纳入标准: 自发脑卒中，发病至入院时间在一周以内，符合脑梗塞或脑出血诊断标准且经CT或MRI证实。
研究对象的剔除标准： TIA；脑卒中恢复期或后遗症期；因外伤所至的脑梗塞或脑出血；临床资料缺失较多者。
收集临床资料项目
对脑卒中病情有潜在影响的12个项目：卒中类型（出血性卒中或缺血性卒中）；性别；年龄；职业；入院月份；既往高血压、脑血管病、冠心病、风心病、糖尿病病史；营养状况；心电图结果。
统计方法：对不同组间特征的构成比用 检验；均数采用 表示；模型拟合采用非条件logistic回归分析。统计学处理用社会科学统计软件包（Statistical Package for the Social Science. SPSS 8.0 for windows）完成。
入院时病情判定采用改良爱丁堡-斯堪的纳维亚神经病学卒中量表（MESSS）评分标准评定。入院时病情为因变量（y），分为轻、重两个水平。营养状况的判别依据病历记载采用粗测。全部资料均转化为定量资料，各变量及因变量的定义及取值见表1。
表1. 变量的定义及取值
变量 变量名称 变 量 取 值
脑卒中类型 1 缺血性，2 出血性
性别 0 女，1 男
发病年龄 实测值
职业 0 工人，1 农民，2 居民，3 干部
发病月份 1 一月，2 二月，3 三月，……，12 十二月。
高血压病史 0 无，1 有
脑卒中病史 0 无，1 有
风心病病史 0 无，1 有
冠心病病史 0 无，1 有
糖尿病病史 0 无，1 有
营养状况 0 差，1 一般，2 中等，3 良好
心电图 1 正常范围，2 各类心律失常，3 心肌缺血，4 各类心
律失常 心肌缺血
y1 病情 0 轻（0-4级），1 重（5-7级）

结果
研究对象一般情况：1016例脑卒中病人中缺血性卒中717例（70.57%），出血性卒中299例（29.43%）；男性672例（66.14%），女性344例（33.86%），男女性别之比1.95∶1；年龄最小1月，最大101岁，平均年龄63.36±13.71岁。
1.危险因素对脑卒中病情的影响：
模型拟合：在P = 0.05水平，经非条件logistic回归分析，有4个变量进入方程（见表2），它们分别为脑卒中类型（ ）、性别（ ）、营养状况（ ）、心电图（ ）。即在12个研究因素中有4个因素对脑卒中发病时病情有影响。据表中B（偏回归系数）可得出描述脑卒中发病时病情轻重的概率（P）与影响因素间的非条件logistic回归模型:

（注：y为因变量，只有0或1两种取值；X为自变量向量，X = ， ， ， ； 及 分别表示在自变量X下y = 0与y =1的概率； 为比数(odds）)。
表示脑卒中发病时病情重的概率为①：
表示脑卒中发病时病情轻的概率为②：

拟合优度检验： =15.8540， =8，P=0.0445 说明该方程拟合优度良好。
2．模型解释：影响脑卒中病人病情的4个因素中，当其它3个因素条件固定时，另一因素变化时对脑卒中病情影响（加重或减轻脑卒中的病情，）的概率。
3．模型应用：指数 中当负值最大（即 ）及正值最小（即 ）时，指数值最小，则 最大， 最小；反之当指数中负值最小（即 ）及正值最大（即 ）时， 最小， 最大。即当出血性卒中（ ）、心电图提示心律失常并心肌缺血（ ）、女性（ ）、营养状况差（ ）时，脑卒中病人发病时病情重的概率 大；而当缺血性卒中（ ）、心电图正常（ ）、男性（ ）、营养状况好（ ）时，脑卒中发病时病情轻的概率 大。
表2. 影响脑卒中病情危险因素非条件logistic回归分析
Variable B S.E. df Sig R Exp(B) 95% CI for Exp(B)
Lower Upper
1.3878 .1615 1 .0000 .2309 4.0059 2.9189 5.4978
-.6134 .1485 1 .0000 -.1057 .5415 .4047 .7245
-.3718 .0982 1 .0002 -.0957 .6895 .5688 .8357
.3150 .0609 1 .0000 .1355 1.3703 1.2160 1.5441
Cons. -1.4203 .3492 1 .0000
-2 Log Likelihood = 1197.164

讨论
脑卒中的类型：根据表2可知，当性别、营养状况及心电图结果固定时，脑卒中的类型增加1（ 变换到 ，即由缺血性卒中变换成出血性卒中），相应的比数比Exp(B)=4.0059，说明出血性卒中发病时病情重的发生率比缺血性卒中高4.01倍（95%可信区间2.9189—5.4978，P＜0.0001）。一般出血性卒中发病急骤，往往在数分钟至数十分钟内病情发展到高峰，仅个别病人经较长病程才发展到严重程度。出血性卒中起病除肢体运动功能受损外，部分病人还有言语功能障碍及意识障碍。其主要的病理过程为血肿的占位效应，致使邻近组织受压、移位、脑组织缺氧而产生一系列临床征候。出血对脑组织的损害除上述因素外，还与血细胞破坏后释放的有毒物质继发损伤有关；缺血性卒中除脑栓塞外大多起病相对较慢，临床经过大多缓和，通过抗凝、溶栓等综合治疗预后相对较好。这与我们在临床观察到的情况基本一致。
性别：当脑卒中类型、营养状况及心电图结果固定时，性别增加1（
变换到 ，即由女性变换为男性），相应的比数比Exp(B)=0.5415，说明男性发病时病情重的发生率是女性的0.54倍（95%可信区间0.4047—0.7245，P＜0.0001）（见表2）。本组资料中男性病人所占比例比女性病人多27.28%，与国内报道的约30%接近。男性病人发病时病情轻重之比为1.25∶1（P=0.004）,女性病人发病时病情轻重之比为0.69∶1（P=0.001），显示女性病人发病时病情重，男性病人发病时病情相对比女性轻。考虑原因为：①.女性缺血性卒中急性期内源性17β-雌二醇和睾丸素均升高，与卒中的程度相关,可能与内源性激素有关；②.发病年龄有差异。不论缺血性卒中还是出血性卒中女性病人的发病年龄均较男性大，由于年龄愈大机体功能衰退愈明显，对发病时的病情及近期预后影响权重也大[1,2]。
营养状况：本组资料中当脑卒中的类型、性别及心电图结果固定时，营养状况增加1（ 变换到 ），相应的比数比Exp(B)=0.6895，说明营养状况好者发病时病情重的发生率是营养状况差者的0.69倍（95%可信区间0.5688—0.8357，P=0.0002）（见表2）。Dávalos等研究显示，近期预后不良与入院1周后出现的营养不良及增强的应激反应有关，而与年龄及入院时的营养状况无关[3]。营养状况好者机体抗损伤、应激能力强，损伤后机体修复的能力强。本组资料中营养良好者236例，发病时病情轻重之比为1.23∶1（P=0.118）；营养中等者620例，发病时病情轻重之比为1.18∶1（P=0.037）；营养状况一般者107例，发病时病情轻重之比为0.49∶1（P﹤0.001）；可见营养一般者发病时病情重者多。营养差者本组53例，该组中发病时病情轻重之比为0.33∶1（P＜0.001）,说明营养差者发病时病情重。
心电图：本研究结果提示当脑卒中的类型、性别及营养状况固定时，心电图检查结果增加1（ 变换到 ，即心电图由正常变换到心律失常），相应的比数比Exp(B)=1.3703，说明心电图异常者发病时病情重的发生率至少比正常者高1.37倍（95%可信区间1.2160—1.5441，P＜0.0001）（见表2）。以往对心电图检查异常情况对脑卒中的影响的研究大多集中在对卒中发病危险性的研究上，而对发病时病情的影响研究不多。老年人心电图改变以缺血性心肌损害为多，其次为心律失常，房颤是最常见的心律失常之一，仅次于室性早搏[4]。老年人随着增龄，心脏呈退行性变、纤维化和钙化、心房心室扩大，易引起房性、室性心律失常。房颤并发卒中主要是心源性血栓引起，由于栓塞所致的突然血流阻断，大脑未产生侧枝循环，因而其病变比慢性动脉粥样硬化阻塞的病变更严重，更易导致死亡[5]。本研究结果提示心电图正常组、心肌缺血组发病时病情轻；心律失常并心肌缺血组中，病情重者多（P﹤0.001）。心律失常并心肌缺血为影响脑卒中发病时病情的危险因素[4,6-8]。
本文选定脑卒中病人12项潜在危险因素，通过非条件logistic回归分析，有4项因素纳入回归方程。出血性卒中、女性、营养状况差、心律失常并心肌缺血是脑卒中发病时病情重的概率增大的因素；缺血性卒中、男性、营养状况好、心电图正常是脑卒中发病时病情轻的概率增大的因素。
在脑卒中的一级预防中要改善高危人群营养；在风湿热急性期积极治疗，纠正已有的心律失常，改善心肌供血；在脑卒中的二级预防中根据影响病人病情的危险因素对卒中病人加强营养，治疗心律失常及心肌缺血，合理使用卫生资源，努力改善预后，提高卒中病人生存质量。