论文关键词： 关键词：贲门癌 空肠间置 返流性食管炎
内容摘要：
摘要：目的：探讨贲门癌近端胃切除空肠间置术后预防返流性食管炎的效果。方法： 62例贲门癌近端胃切除空肠间置术后一周及 2~3 月连续 24小时PH值监测，胃镜及 X线钡餐造影，以评价食管返流情况。结果： 62例中仅 6例术后出现返流性食管炎，发生率为9.68%。结论：采用空肠间置术行消化道重建对预防贲门癌术后返流性食管炎具有良好的临床效果，值得推广应用。

论文内容：
贲门癌根治近端胃切除术，过去常采用食管胃吻合消化道重建术，但由于术后返流性食管炎发生率高，影响了病人的生活质量。1995 年10月~1999年12月间，我们对62例贲门癌病人采用近端胃切除空肠间置术，术后返流性食管炎发生率明显降低，现报告如下。
1 临床资料
1.1 性别、年龄：男性48 例，女性 14例，发病年龄在38~79岁之间，平均年龄 56岁。
1.2 手术方式：左侧胸腹联合切口体位准备，先左上腹斜切口进腹探查，确定病变范围，能切除者则向上延长切口进胸，距肿瘤边缘小弯侧 5cm以上、大弯侧 10cm 及食管下段 5cm以上为切除线。常规清扫第一及第二站淋巴结，选择性清扫第三站淋巴结。距Treitz韧带10 ~ 15cm选择供血血管，取带血管蒂空肠30~35cm，经结肠后上提，近段与食管吻合，远段与残胃大弯侧吻合，须保证供血血管及带血管蒂肠系膜无张力。
1.3 观察项目：(1)观察病人的自觉症状如烧心、反酸等。(2)术后一周及术后 2~ 3月采用瑞典DigitrapperMKII便携式24h胃肠PH值监测仪测定PH值。(3)术后 3月内复查胃镜及上消化道造影，对食管胃返流情况进行评价。
2结果：(1) PH监测： 62例中有 48例术后一周及 2~3 月进行24小时进行连续监测食管下段吻合口处 PH值，经电脑分析，所监测48例病人的PH值均在6~8之间。(2)术后 2~3 月进行上消化道造影及重复胃镜检查，结果显示，62例病人中有 6例(9.68%)出现返流性食管炎。该 6例病人均有不同程度烧心、反酸等症状。
3 讨论：
3.1贲门癌行近端胃切除术，常采用食管残胃吻合，由于贲门的缺失，机械性抗返流结构被破坏，术后返流性食管炎发生率较高，王其彰等[1]报道高达50%~70%。病人常因反酸等症状而不能正常进食，营养状态差，影响术后的生存质量。
3.2 由于贲门癌术后返流性食管炎是一个难以解决的并发症，为此，国内外学者对贲门癌切除术后消化道重建术式进行了比较研究。王其彰等[1]对食管下段残胃吻合术后生存一年以上的病人进行随访，发现50%~70%的病人有不同程度的反流症状；檀振波[2]等采用双 S术后空肠间置术消化间道重建，术后返流性食管炎发生率为10.5%； Moylan [3]等对17例贲门癌病人采用空肠间置术消化道重建，术后随访10~17年，其中 15例无返流性食管炎征象，说明空肠间置术的远期效果满意。本组 62例病人采用带血管蒂空肠间置术消化道重建，术后一周及2~3月进行 24小时PH值监测、上消化道造影及重复胃镜检查，术后并发反流性食管炎 6例 (9.68%)，与文献报告相符。
3.4 足够长的间置空肠增加了食管与残胃间的距离，加上顺蠕动的空肠，阻止了十二指肠及胃内容物返流食管，以及空肠本身分泌的碱性肠液中和一部分酸性胃液，具有缓冲作用，减少了返流性食管的发生。 Moylan提出空肠间置可减少胃潴留对胃的刺激，使胃酸分泌减少。本组62例中48例术后一周及2~3月进行24小时食管下段吻合口PH监测，均在正常范围，进一步证实了以上观点。

3.5对于带血管蒂间置空肠的长度，各家意见不同。董光同[4]等报告贲门癌空肠间置术26例， 25例间置空肠在 40cm以上，均未发生返流性食管，而 1例间置空肠 20cm的病人术后出现了返流性食管，故提出间置空肠应以 40cm以上为宜。檀振波等认为间置空肠长度 20cm已基本达到抗返流目的。我们认为以 30~35cm为宜，临床证实这一长度足以达到手术设计的抗返流作用，带蒂间置空肠过长，特别是对同时进行脾切除者，可能会增加术后并发肠梗阻的危险，我们建议带蒂间置空肠常规与肝外侧下缘组织作适当的固定，以防止该并发症。本组无 1例发生肠梗阻。
综上所述，我们认为：(1)空肠相对清洁，术前无须严格的肠道准备。(2)肠管口径与食管相符，吻合口操作简单，不易产生吻合口狭窄或吻合口瘘。(3)间置空肠重建的消化道比较符合生理，术后既能抗返流，而且消化吸收不受影响，提高了生活质量。(4)对于空肠间置段以什么长度为最合适，尚有待进一步探讨。