论文关键词：剖宫产术 剖宫产率 剖宫产指征 围产儿死亡率
内容摘要：
我院是阜新矿区的一所基层医院,1988年初至1993年末6年中收治分娩的孕产妇为2970例,其中，剖宫产222例.将前3年做为第一组,后3年为第2组加以分析,结果:第一组剖宫产手术率为4.18%(72/1500)第二组剖宫产手术率为10.20%(150/1470).剖宫产年龄最小为21岁,最大为41岁,以21～29岁年龄段为多,而且初产妇占95%以上.剖宫产指征占前5位的分别为头盆不称;臀足位;产前出血;胎儿宫内窘迫;重度妊高征.围产儿结局,第一组阴道分娩1434个新生儿死亡28例,占1.95%,第二组阴道分娩新生儿1328个;死亡13例,占0.99%;第一组剖宫产出生新生儿73个,死亡1例,占1.36%,第二组剖宫产出生新生儿151个,死亡2例,占1.32%,两组比较,阴道分娩的围产儿死亡率明显低于第一组,两组差异显著(P<0.05),而剖宫产新生儿死亡率两组无明显差异(P>0.05).提示：第一组剖宫产手术率偏低,而第二组比较恰当地掌握了剖宫产手术的适应症,未受社会因素干扰.
论文内容：
我院是阜新矿区的一所基层医院,自1984年开始,陆续开展了妇科与产科的大中小型手术,使本地区妇产科患者能够就地诊断与治疗,.从1986年开始基本不外转.现将1988年1 月1日至1993年12月31日的剖宫产手术患者加以分析:
临床资料
一.剖宫产手术率
6年总分娩产妇数为2970例,其中剖宫产手术为222例,占分娩总数的7.47%.其中,前三年为第一组,分娩数为1500例,其中剖宫产术为72例,手术率为4.81%.后三年为第二组,总产妇数为1470例.其中剖宫产数为150例,剖宫产手术率为10.20%,见表1:
表1:剖宫产手术率
第一组 第二组 总计
年度 1988 1989 1990 合计 1991 1992 1993 合计 6年
分娩数 484 521 495 1500 477 524 469 1470 2970
剖宫产数 16 28 28 72 38 57 55 150 222
手术率% 3.30 5.37 5.65 4.81 7.96 10.87 11.30 10.20 7.47
二.剖宫产手术与年龄的关系:
年龄最小21岁,最大41岁,见表2
表2:剖宫产术与年龄的关系
年龄 21~24岁(%) 24~29岁(%) 30~34岁(%) 35~41岁(%) 总计
第一组 31 43.05 32 44.45 7 9.72 2 2.78 72
第二组 69 46.00 62 41.00 15 10.00 4 2.67 150

三.剖宫产手术与产次的关系
第一组,初产妇70例,占97.40%,经产妇2例,占2.77%.第二组初产妇147例,占98%,经产妇3例,占2%,其中一例为第四产.
四,剖宫产指征及其变化.见表3:
表3.剖宫产手术指征:
手术指征 第一组.例(%) 第二组.例(%) 合计例.(%)
头盆不称 13 18.05 43 28.66 56 25.22
宫内窘迫 13 18.05 26 17.33 39 17.56
臀足位 12 16.66 43 28.66 55 24.72
重度妊高征 5 6.94 10 6.66 15 6.75
过期妊娠 1 1.38 4 2.66 5 2.25
早期破水 1 1.38 4 2.66 5 2.25
产前出血 7 9.72 5 3.33 12 5.40
骨产道异常 5 6.94 4 2.66 9 4.05
阴道纵膈 4 5.55 0 4 1.80
横位 4 5.55 1 0.6 5 2.25
再次剖宫产 3 4.16 3 2.0 6 2.70
妊娠合并肌瘤 1 1.38 3 2.0 4 1.80
妊娠合并心脏病 0 1 0.6 1 0.45
双胎 1 1.38 1 0.6 2 0.90
巨大儿 0 2 1.2 2 0.90
脐带脱垂 1 1.38 0 1 0.45
颜面位 1 1.38 0 1 0.45
合计 72 100 150 100 222 100
本文对同时有多个手术原因,以最紧迫原因分类.
五.围产儿死亡率
第一组,活产新生儿1434个,死亡28例,围产儿死亡率1.95%;剖宫产新生儿73个,死亡1例,围 产儿死亡率为1.36%.第二组阴道分娩新生儿1328个,死亡13例,围产儿死亡率0.97%,剖宫产新生儿151例,死亡2例,围产儿死亡率为1.32%.

讨论
一. 剖宫产率:
当今,剖宫产率逐年上升,美国40至50年代剖宫产率为4.1%,60年代为6.3%,1975年超过15%,国内50年代为1~2%,80年代后期上升到20~30%,个别地区达40%左右,低者在10%左右.[1]我院第一组为4.8%,第二组为10.20%.
二. 剖宫产术与年龄产次的关系:
从表2上看,两组均在21~29 岁年龄段,二者无显著差异,(P>0.05).而产次,二组均以初产妇为多,第一组占97.4%,第二组占98%,两组无显著差异(P>0.05).
三,剖宫产指征的变化:
1. 头盆不称:第一组13 例,占18.05%,第二组43例,占28.65%.就诊断而言,应以骨盆正常胎儿巨大,胎头跨耻征阳性,试产后不能阴道分娩方可诊断为头盆不称,但本文中有些是属于头位难产的范畴,如枕后位,高直位,倾势不均,甚至宫缩乏力,宫缩不协调而致的产程停滞,处理后不能分娩者均归为此类.从表3上看这类手术占首位.
2. 臀足位:此类分娩存在着新生儿死亡和损伤的很大危险性,为降低损伤和死亡,我院在第2组对臀足位适当放宽指征,甚至动员其剖宫产,第一组12例占16.66%,第二组43例,占


28.66%.两组差异显著(P<0.05).
3. 产前出血:第一组7例,其中一例为中央型植入性前置胎盘,第二组5例,其中1例为胎盘1/3早剥,其余4例为部分性前置胎盘,这可能与加强了妇幼保健工作及计划生育工作的管理,使产前出血的发生率明显下降.第二组无致命性的产前大出血.
4. 胎儿宫内窘迫39例,占总剖宫产数17.5%,术后评分≥8分者占89.8%,这与术前及时纠正宫内窘迫有关,但有些术前并无宫内窘迫,而剖宫产术中取出新生儿出现窒息.这与观察不周或手术中取头时间长短有关.另外一条不可忽视,有些是由个体医转来,因其他原因而手术,取出新生儿窒息严重,甚至有二例死亡,教训极为深刻.
5. 重度妊高征:轻中度妊高征可转为重度妊高征,我院对妊高征患者不做常规剖宫产术,有些因其他指征手术,仅因妊高征而手术者共15例,占6.75%,其中两例发生产前子痫,控制后行剖宫产术.1例术后2小时发生痫,虽无一例母儿死亡,但对比此类患者应放宽手术指征,避免子痫的发生.
6. 其他:骨产道异常如骨盆均小而无头盆不称也可试产;有剖宫产史的如前次手术原因及术式不明者不应试产;妊娠合并肌瘤者一经发现,尽可能维持孕足月再行剖宫产术,因阴道分娩易出现胎头梗阻,产后易发生子宫收缩不良性大出血,

我院一例妊娠合并子宫肌瘤者早产后发生致命性大出血而被迫行子宫切除才保住性命.对妊娠合并心脏病者应放宽手术指征.我院收治4例中仅一例剖宫产,其他3例不同意手术,其中一例于产后4个月猝死.
四.围产儿死亡的比较.
第一组阴道分娩新生儿数为1434个,死亡28例,占1.95%,第二组阴道分娩新生儿数1328个,死亡13例,占0.99%;第一组剖宫产新生儿73个,死亡1例,占1.36%,第二组剖宫产新生儿151个,死亡2例,占1.32%,两组比较,随着剖宫产率的上升,阴道分娩的围产儿死亡率明显下降,二者差异显著(P<0.05)
本文总结了6年的分娩及剖宫产患者共2970例,无一孕产妇死亡,从文中看,1988年剖宫产率为3.30%,而围产儿死亡为2.47%(12/484).1993年剖宫产率为11.30%,围产儿死亡率为0.42%(2/469),这是在国家卫生部规定标准0.5%以内,[2]说明基本排除了其他因素,恰当地掌握剖宫产手术的适应症,而第一组的剖宫产手术率偏低,使阴道分娩的围产儿死亡率高于卫生部规定的标准0.5%,所以,就某个指征来讲应该放宽,有的又需要严格掌握,使剖宫产手术率既保持最低水平,又要保证母儿安全,还要减少新生儿伤残率,这是我们每个产科医生的最大愿望.



参考文献:
1. 鲁小红. 黄醒华.剖宫产率与围产儿死亡的关系.中华妇产科杂志,1994;29(8):453.
2. 中华人民共和国卫生部,医院分级管理文件汇编,35.