摘要 目的和方法：选择317例CPB下心内直视手术患者，分两个阶段、分别对小儿和成人的锁骨下静脉和颈内静脉穿刺置管的到位率进行观察分析，探讨其可能的影响因素。
结果：第一阶段和第二阶段相比，颈内静脉置管到位率无显著差异（P>0.05），锁骨下静脉置管到位率第二阶段（82.4%）明显高于第一阶段(58.0%)(P<0.01)。全组锁骨下静脉置管到位率(66.7%)明显低于颈内静脉(98.4%)，小儿到位率(47.5%)明显低于成人(87.1%)(p<0.01)，而小儿和成人的颈内静脉置管到位率无显著差异(p>0.05)。结论：中心静脉置管到位率受诸多因素影响，无论小儿或成人，颈内静脉置管到位率明显高于锁骨下静脉。
关键词 中心静脉置管 到位率
在麻醉及治疗过程中，中心静脉穿刺置管已广泛应用于监测中心静脉压（CVP）、维持血容量及肠外营养，特别是体外循环(CPB)心内直视手术时，准确可靠的CVP监测，不仅能为灌注师及时提供上腔静脉引流情况，而且对脑保护也具有十分重要的意义。在监测CVP时，中心静脉导管是否到位对临床诊断及治疗有着重要意义。关于中心静脉穿刺置管的技术及并发症等方面的报道较多，但就其导管尖端所在的位置即到位率及其影响因素则报道较少。我科自1996年9月至2000年3月共实施锁骨下静脉和颈内静脉穿刺置管625例，其中317例经床旁X线摄片，观察了其到位率，现总结分析如下。
资料和方法
一般资料 选择317例CPB下心内直视手术患者，男175例，女142例，3～10岁179例，11～70岁138例。病种包括：房、室间隔缺损修补，法乐氏三联症、四联症矫正，二尖瓣和/或主动脉瓣置换、大动脉转位矫正、心内膜垫缺损修补及冠状动脉搭桥术等。共进行锁骨下静脉穿刺置管192例，颈内静脉置管125例。

穿刺置管方法 均用Seldinger氏法进行穿刺。麻醉诱导后患者取仰卧位，头低10～15度并向左侧旋转30～45度，肩胛区放置小垫。锁骨下静脉穿刺点为锁骨中、内1/3交界、锁骨下沿1.0cm处，穿刺针与胸壁呈水平位，针尖指向胸骨上凹方向。颈内静脉穿刺多以胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所围成的三角形的顶点为穿刺点，小儿及肥胖者多以锁骨内侧端上缘小切迹正上方1.0～1.5cm处为进针点，一般针干与皮肤呈30～40度角，针尖指向同侧乳头或尾端方向。均采用16～20号Arrow或Baxter单腔或双腔不透X线的中心静脉导管，置管深度为穿刺点到胸骨角的长度，一般小儿6～8cm，成人8～12cm。
判断标准 中心静脉导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处，在X线平片上应在心包影以上的位置（成人约在两侧锁骨头下缘连线2cm以下处，相当于上腔静脉与心包影的分界水平）(1)。本组以导管尖端位于上腔静脉或右心房处为到位，余均为不到位。
结 果
本组分两个阶段、分别对小儿和成人的锁骨下静脉和颈内静脉置管的到位率进行观察比较，结果如下。
第一阶段为1996年9月至1998年8月，共171例。
锁骨下静脉 颈内静脉
(n=124) (n=47)
小儿 成人 小儿 成人
穿刺例数(例) 74 50 28 1
到位 31(41.9%) 41(82%) 28(100%) 18(94.7%)
未到位 43(58.1%) 9(18%) 0 1(5.3%)
至对侧锁骨
下静脉 1(1.4) 0 0 0
至同侧颈内
静脉远心端 42(56.8%) 9(18%) 0 0
至同侧腋静脉 0 0 0 1(5.3%)
第二阶段为1998年9月至2000年3月，共146例。
锁骨下静脉 颈内静脉
(n=68）
小儿 成人 小儿 成人
穿刺例数(例) 25 43 42 36
到位 16(64%) 40(93%) 42(100%) 35(97.2%)
未到位 9(36%) 3(7%) 0 1(2.8%)
至同侧颈内
静脉远心端 9(36%) 3(7%) 0 0
"J"型返折 0 0 0 1(2.8%)
经回顾性分析，所有中心静脉导管不到位者，术中特别是CPB中CVP均较导管到位准确者高3～5cmH2O，其中一例导管呈"J"型返折者，CVP高达15～20cmH2O。

讨 论
中心静脉穿刺置管有许多可选择的途径，对操作者来说，应依病人的情况、手术的需要、本人的技术特长及穿刺时所用的导管质量等来选择合适的静脉。由于在腹股沟部插管有引起血栓性静脉炎和败血症的危险，而且如果导管尖端未越过隔肌平面，实际测得的可能是腹内压，造成临床判断困难，故目前多采用锁骨下静脉或颈内静脉进行插管(2)，且以右侧为首选。锁骨下静脉穿刺置管的主要优点是：(1)穿刺成功率高；(2)易于固定，导管不易脱出或折断；(3)术后易护理；(4)对患者床上及颈部活动影响小；(5)并发症少。但从本组观察结果来看，锁骨下静脉置管到位率(66.7%)明显低于颈内静脉(98.4%)，且小儿到位率(47.5%)，明显低于成人(87.1%)，两组P均小于0.01，小儿和成人颈内静脉置管到位率无显著差异(P>0.05)，第二阶段锁骨下静脉置管到位率(82.4%)高于第一阶段(58%)，两阶段颈内静脉置管到位率无明显差异(P>0.05)，作者分析可能与以下因素有关。(1)穿刺熟练程度：各种途径只提供了中心静脉插管成功的可能性，要使置管成功，关键是技术操作。麻醉医师要成为各种穿刺置管的熟练者和能手，才能应付临床各种紧急状态。(2)解剖的变异性：本组均为心脏手术患者，特别是小儿先天性心脏病病人，其本身的血管发育异常可能是导致锁骨下静脉置管到位率偏低的因素之一。(3)成人和小儿的解剖特点不同：小儿锁骨下静脉穿刺时，穿刺点到锁骨下静脉与静内静脉和左无名静脉汇合处的距离较近，穿刺针头多数抵达三静脉交汇处，穿刺针与颈内静脉成钝角，与左无名静脉及上腔静脉成锐角，所以放置钢丝时极易进入颈内静脉远心端。成人穿刺时，穿刺针仍在锁骨下静脉内，锁骨下静脉进入上腔静脉时成钝角，所以放置钢丝时易沿着静脉进入上腔静脉。右颈内静脉穿刺时颈内静脉与无名静脉及上腔静脉几乎在一条直线上，所以钢丝易于进入上腔静脉，置管到位率较高。(4)进针技巧：由于锁骨下静脉置管不到位的主要原因是导管进入同侧颈内静脉远心端(32.8%)，针对此，作者建议：当锁骨下静脉穿刺成功后，应尽量将穿刺针放平，并调整针尖斜面向尾端，然后将导丝的自然弯头向上腔静脉方向置入，这样可大大提高其到位率。本组第二阶段到位率(82.4%)，明显高于第一阶段(58%)，充分证明了此种进针技巧的重要性。(5)穿刺成功后导丝的通畅程度：如穿刺成功后抽取回血顺利，导丝置入通畅（一般可置入20cm左右），则到位率明显上升。回顾本组两例颈内静脉到位不理想者，均为当时置入导丝不畅者。故即使能抽出回血，假如导丝置入受阻，仍应予以调整或重新穿刺。从本组观察结果来看，成人和小儿颈内静脉置管到位率为96.4%～100%，而小儿锁骨下静脉到位率为47.5%，比胡小琴(3)报道的32.31%稍高，但作者认为，一般情况下选颈内静脉穿刺置管比锁骨下静脉好，特别是小儿，我们主张经颈内静脉穿刺置管，以保证较高的到位率和术后安全。

参考文献
1、（英）Michael Rosen著 何孔源译 中心静脉插管术 第一版 北京：中国医药科技出版社 1990,30～31.
2、蒋豪 血流动力学的创伤性监测 见 刘俊杰 赵俊主编 现代麻醉学 第一版 北京：人民卫生出版社 1989，1056.
3、胡小琴 心血管麻醉有关问题的进展 国外医学 麻醉学与复苏分册 1995，16：273.