关键词：麻醉

　　【摘要】 目的 探讨表面麻醉下行隧道切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术的安全性及有效性。方法 对85例（97眼）白内障患者在表面麻醉下行隧道切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术并观察其麻醉效果及术后视力。结果 所有患者在表麻下均能很好地配合手术顺利完成。无一例改用其他麻醉方法。平均手术时间为18min。患者配合良好，无一例改为球后或球周麻醉。术后1周视力≥0.2者90眼，占92.8%；视力≥0.5者58眼，占59.8%；视力≥0.8者34眼，占35.1%。结论 表面麻醉隧道切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入是简便易行的麻醉方法，效果肯定，适合在基层和防盲工作中推广。

　　【关键词】 表面麻醉；隧道切口；白内障摘除

　 目前在我国大部分超声乳化手术已经是在表面麻醉下进行，表面麻醉省略了球后注射和压迫眼球等操作，减少了球后出血、眼心反射等并发症的发生几率，而且能够节省手术时间。隧道切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入手术具有与超声乳化手术近似大小的手术切口和稳定的前房，手术时间短。因此，我们尝试在表面麻醉下进行隧道切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术效果满意，现将结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2004年2月～2005年8月我们对85例（97眼）白内障患者采用表面麻醉下进行隧道切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术。其中男50例，女35例。共97眼，年龄50～83岁，平均63岁。老年性白内障89眼，并发性3眼，糖尿病性5眼。术前视力：光感至0.2。
　　1.2 方法 术前常规性眼压测量、角膜曲率测量、眼科A、B超，检眼镜检查排除致盲性眼底病。并用SPK—Ⅱ公式自动计算出所需人工晶体的度数。一般置入后房型晶体。手术前积极向患者做好解释工作，消除其紧张情绪，以便能更好地配合手术。术前30min肌肉注射鲁米那，滴美多丽充分散瞳。
　　表面麻醉药为倍诺喜滴眼液（参天公司），术前共滴3次，分别于术前5min 1次、1min 1次及放置开睑器后1次，每次1～2滴。如术中疼痛，可继续加滴1～2次不等。
　　无需按压眼球，对于眼窝较深，情绪紧张的病人作上直肌固定缝线。球结膜上象限作一穹隆部为基底的结膜瓣，在巩膜上作5.5～6.5mm反眉弓形切口，切口切线与角巩膜缘切线平行，中点距角巩膜缘1～1.5mm，深度为巩膜厚度的1/2。用月形隧道刀沿此深度作巩膜隧道，超过角膜缘血管网至透明区1mm，在隧道最前方以3.2mm裂隙刀穿刺进入前房，注入黏弹剂、1%透明质酸钠。部分患者行半开罐式截囊，可以先扩大隧道切口，使内口大于外口，再行截囊操作。如果做连续环形撕囊，先不扩大切口，用撕囊针作360°连续环形撕囊，环形撕囊直径尽可能大一些，如果环形撕囊直径不够大，感觉出核困难，可以用撕囊针作多个放射状囊膜切开。扩大切口使内口大于外口。水分离囊膜、皮质及核，使核游离到前房或者上方翘起，核下注入黏弹剂，并旋转使之脱位于前房，注水圈匙伸至核下将其托出，注吸冲洗残余皮质，抛光后囊膜。前房和囊袋内注入黏弹剂，植入后房型人工晶体于囊袋内，行部分截囊操作的用撕囊镊撕除多余前囊膜。平衡盐液置换出前房内黏弹剂，检查切口水密闭合，必要时缝合切口1针，结膜下注射庆大霉素1万u及氟美松2mg，单眼敷料遮盖。
　　2 结果
　　2.1 麻醉效果 我们将麻醉效果分为3级［1］：1级：患者无痛感或有微痛，术中配合良好；2级：有轻度疼痛，可忍受并能配合手术顺利完成或加滴表麻药后能顺利完成手术；3级：疼痛明显，不能配合手术，需改其他麻醉方法。1级84眼（86.6%），2级13眼（13.4%）。无一例改用球后或球周麻醉。
　　2.2 手术时间 手术操作时间最短10min，最长45min，平均18min。
　　2.3 术后视力 术后1周视力≥0.2者90眼，占92.8%；视力≥0.5者58眼，占59.8%；视力≥0.8者34眼，占35.1%。
　　2.4 主要并发症 发生后囊破裂1眼，二期置入后房型人工晶体于睫状沟，手术后第一天角膜内皮水肿有10眼，所有患者角膜水肿均在手术后1周消失。
　　3 讨论
　　表面麻醉对于白内障超声乳化手术是一种安全、有效、并发症少的麻醉方法［2］。隧道切口非超声乳化白内障摘除术除晶状体核摘除的方式与超声乳化不同外，其余步骤基本相同（尤其是植入硬性人工晶体时）。因此，我们尝试了在表面麻醉下隧道切口非超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术，术后统计结果表明，患者均能够配合良好，手术后效果十分满意。
　　倍诺喜滴眼液含有0.4%盐酸奥布卡因，点眼表麻起效时间为24s，无痛持续时间为14min，临床上实际有效麻醉时间达20min以上，可以满足手术要求。药物经结膜、角膜和巩膜迅速扩散，直接作用于其支配神经，稳定神经膜，阻断神经兴奋的产生与传导而起到麻醉作用［3，4］。本组平均手术时间约18min，大多数患者没有出现手术中明显疼痛和不能够配合的情况。
　　表面麻醉也有一定的缺点：（1）一般认为表麻下20min内完成手术是安全有效的，对术者技术有一定要求。同时，我们也体会到如超过此时间，出现疼痛，需及时加滴表麻药也是有效的。（2）内眼的麻醉不充分，旋转核和套核及一定需要接触虹膜时，仍有不适和疼痛，所以操作时必须轻巧。因此，初学者不要一开始就应用此方法。
　　总体而言，表麻下行白内障手术是白内障手术的一大进展，它可避免球后、球周麻醉可能出现的球后出血、眼球穿孔、眶内感染、中央动脉阻塞及视神经损伤等诸多并发症［5］，而且简化了手术步骤，使手术更安全、更快捷，视力恢复更快，有广泛的应用前景，但目前表面麻醉主要用于白内障超声乳化手术，由于超声乳化设备昂贵，技术要求高，现阶段在我国难以普及。杨为中等尝试表面麻醉联合眼内麻醉，开展现代白内障囊外摘除、小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术，取得成功［6，7］。
　　我们进行的表面麻醉下隧道切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体植入术，结果表明效果理想，扩大了表面麻醉手术的适应证，充分发挥了表麻下白内障手术的优越性。相信，随着表麻剂及手术方式的不断改善，表麻技术在眼科手术的应用范围将更加扩大。

【参考文献】
　　1 梁策.表面麻醉下小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶体置入术.眼科，2003，12（1）：9.
　　2 卢奕，陆国生，罗怡，等.表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术.中华眼科杂志，1999，35：230-231.
　　3 伊琼，刘军，时亚新，等.表面麻醉下行白内障超声乳化术.眼外伤职业眼病杂志，2001，23：289-290.
　　4 郝燕生.超声乳化中表面麻醉的止痛效果.中国实用眼科杂志，2001，19：427-428.
　　5 Shuler JD.Topical anesthesia in a patient with a history of retrobulbar hemorrhage.Arch Ophthalmol,1993,111:733.
　　6 杨为中，邓奋刚，百濑皓.利多卡因眼内麻醉在白内障术中的应用.中国实用眼科杂志，1998，16（9）：556.
　　7 郭利，陈建宇.表面麻醉联合眼内麻醉下白内障手术临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2001，23（5）：531.