关键词：髌骨骨折 骨折 骨折固定术
【摘要】 目的 观察三角形张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折的疗效。方法 对20例髌骨粉碎性骨折患者进行三角形张力带内固定治疗。结果 20例均达骨性愈合，6～13个月后去除内固定物。膝关节功能按胥少汀评分法优13例，良7例。结论 三角形张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折具有固定牢固、可早期行功能锻炼等优点。
Treatment of comminuted patella fracture with triangular tension band
【Abstract】 Objective To observe the effects of triangular tension band on treating the comminuted patella fracture.Methods 20 patients with comminuted patella fracture were treated by tringular band.Results The fixations were removed after 6 to 13 months, all 20 patients obtained the complete osteanagenesis. The functions of knee joint were evaluated by Xu Shaotings method with good results,13 patients were excellent and other 7 were good.Conclusion The method is good for fixing the comminuted patella fracture,the fixation is reliable,the fragments of bone can be compressed better and the patients can limber up the knee joint earlier.
【Key words】 tension band;patella fractures; fractures,comminuted; fracture fixation,internal
治疗髌骨骨折可采用张力带钢丝内固定术，并且有多种变式，各有其优缺点。自1996年8月～2000年4月，我们采用三角形张力带钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折20例，取得良好效果。
1 材料与方法&nb sp;
1.1 病例资料 本组20例，男15例，女5例，年龄19～61岁。左侧12例，右侧8例。伤因：跪倒跌伤5例，棒击伤2例，车祸伤13例。其中髌骨裂为3块者称三块型，5例；裂为4块者称四块型，4例；裂为4块以上者称复杂型，11例。
图1 右膝髌骨粉碎骨折经三角形张力带内固定术前后X线片，复位固定良好，关节面平整，骨性愈合
1A.三块型髌骨骨折；1B.术后第3天；1C.术后第6个月取出内固定物
1.2 手术方法 取膝关节前正中切口，显露髌骨及周围腱膜，清除积血，翻起卷入骨折断端的腱膜但不作剥离，手法复位，由术者及助手各持一把髌骨复位钳交叉夹持大骨块，调整各骨块位置，待复位满意，锁紧复位钳。设计三角形平面,按每个顶点必须有一较大骨块、每条边经过相邻骨块的原则，取较大骨块中点连线穿入1.5 mm克氏针各1根，于髌骨矢状面中点偏后方进针，每两针出口位于同一点附近。使用18#钢丝分别缠绕各针并扭紧使产生加压作用，针尾外留0.5 cm，弯向背侧防止钢丝滑脱。冲洗切口，缝合各层组织。术中屈膝至90°，检查固定是否可靠。术后第3天开始被动功能锻炼，1周后开始主动锻炼，复杂型骨折推迟4天。所有患者均自第6周起负重行走。
2 结果
随访时间6～13个月，平均8.4个月。门诊复查骨折骨性愈合良好，其中2例由于过度加压致后方骨折线张开1.5 mm,愈合时间延长1周，余例在术后8周均达骨性愈合。见图1。按胥少汀等〔1〕的评分法对膝关节功能进行评定。膝关节功能优：无痛,劳动功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；中：经常轻痛，2分；差：常痛，失去劳动能力，1分。膝关节活动范围优：正常141°～150°，4分；良：121°～140°,3分；中：91°～120°,2分；差：≤90°，1分。骨折复位优：解剖学复位，4分；良：关节面错位1 mm以内或裂隙2 mm以内，3分；中：关节面错位1～2 mm，裂隙＞2 mm，2分；差：关节面错位＞2 mm,1分。综合得分优10.1～12分,良7.1～10分,中5.1～7分,差≤5分。本组优13例，良7例。
3 讨论
髌骨负责传导股四头肌肌力并与股骨形成滑动关节，因此在伤后应尽可能保留。以往有人采用钢丝环扎术、改良张力带钢丝或多针交叉张力带纲丝〔2〕治疗髌骨骨折，各有其优缺点。分析生物力学原理，我们用三角形张力带钢丝固定有以下优点：(1)三针相连成一个三角形闭合平面，与两根平行针构成的开放平面相比能更有效地限制骨折块移动，利于保持骨块位置不变。(2)由于每根针具有独立的钢丝加压，三角形的三个边可产生内聚应力，使平面内各骨块聚拢并紧密依靠，防止移位且有利于愈合。(3)三根针及钢丝构成一个笼式结构，在加压时不致骨块脱离骨体，从而减少后方骨折线过度张开，也有利于细小骨块回植。
我们认为该术式的关键是合理设计三点支撑结构，以便平面能将更多的骨块包含在内。其间的细小骨块可小心复位于大骨块之间，特别是带有髌骨软骨面的骨块不能随意去掉，尽力保证髌骨软骨面平整。我们观察到骨折在前侧粉碎性严重而后侧较轻，可能是前方的骨吸收了更多的暴力，这也为我们维持髌软骨面平整创造了条件。对于骨表面的腱膜尽量不予剥离，这可以维持游离骨块不产生更大的移位。
对于克氏针的选择，应以1.5 mm为宜，过细抗张性小，过粗则对于骨破坏加大。前方有骨缺损时不能过分扭紧钢丝加压，防止后方骨折线张开。
三角形张力带应用也有其局限之处。对于横形骨折则显多余，不如改良张力带；对于重度粉碎性骨折不能找到三点支撑的则失去意义。
参考文献
1，胥少汀，于学均，刘树清等 .改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用［J］.中华骨科杂志，1987；7(4)：309～314
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