［中图分类号］ R599 ［文献标识码］ C
［文章编号］1000-4955(2000)04-311-03
Study and discussion of prevention and therapy strategies for China endemic diseases
SUN Dian-jun, LI Zhong-zhi, LIU Shou-jun, et al
(Chinese Resenrch Centor for Endemic Disease Control, Harbin 150086, China)
地方病指局限在某些地域发生的疾病，我国内陆有数十种［1］。本文仅对碘缺乏病、大骨节病、地方性氟中毒、地方性砷中毒和克山病的防治策略进行研讨。依据目前全国这几种地方病病情的状况，按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展决定》对地方病防治的要求，提出下一个世纪初叶的防治目标、防治策略，供卫生决策部门和同仁们参考。
1 全国地方病病情状况
1.1 碘缺乏病［2］ 从1995、1997、1999年全国性的碘缺乏病监测结果分析对比，发现8～10岁儿童尿碘中位数<100 μg/L的省份数，由1995年的5个下降到1999年的1个；8～10岁儿童甲状腺肿大率，若以触诊法评价，则由1995年的20.4％下降到1999年的8.8％。根据国家卫生部下发的卫疾控发［1999］第58号文件规定，实现消除碘缺乏病阶段目标时要求儿童甲状腺肿大率小于10％，基本实现消除碘缺乏病阶段目标时要求儿童甲状腺肿大率小于20％。1999年监测的结果表明，儿童甲肿率无论触诊法还是B超法，重庆、贵州、新疆3个省份儿童甲肿率都在20％以上，西藏仅采用了触诊法，儿童甲肿率也超过20％以上，这4个省份属于未达到消除标准的地区；利用触诊法监测儿童甲肿率发现的基本达到实现消除碘缺乏病标准的省份有：四川、山东、甘肃、海南、陕西、北京、湖北、辽宁、云南；利用B超法发现基本达到实现消除碘缺乏病标准的省份有：四川、甘肃、陕西、云南、安徽、广西、黑龙江、江苏；达到实现消除碘缺乏病标准的省份仅有18个。
1.2 大骨节病 大骨节病分布在从川藏到东北的斜长地带，覆盖的病区从西藏到黑龙江的14个省市区域内，病区人口约3 000万,现患200多万。全国大骨节病病情监测始于1990年，迄今已满10年，结合1998年青海考察和1999年西藏考察，可将全国大骨节病病情分为3类：一是病情稳定下降地区，如黑龙江、吉林、辽宁、山西、河北、河南、山东、四川等省；二为病情比较明显下降，但有所波动的病区，如陕西、内蒙古等省的部分地区；三是为病情严重而活跃的病区，如西藏、青海等省和陕西、内蒙的一部分地区。据1999年全国病情监测数据反映，仍有7个监测点的X线检出率大于10％，分别是青海兴海（48.78％）、青海贵德（22.55％）、陕西马家兔（22.5％）、陕西莽坑（15.87％）、陕西麟游（11.27％）、四川汉源（12.04％）和内蒙古乌审旗（16.36％），其中青海兴海的病情有较大的回升，最重病村的X线检出率高达62.3％，并有9例三联症发现［3］。西藏从未列入全国大骨节病监测点的范围，于1999年6月，中国地方病防治研究中心大骨节病所受卫生部疾控司委派，对西藏的昌都、林芝、拉萨、日喀则4个地区，进行了大骨节病的病情考察，发现西藏地区大骨节病病情严重程度堪列全国之冠，病区分布广泛，病情非常严重，尤其是昌?嫉厍∏橐斐；钤荆琗线检出率为46.70%～84.4%，小年龄段亦有发病（2～7岁），而且当地病情复杂，相当多的人合并有其它地方病，诸如碘缺乏病、饮茶型氟中毒、布氏菌病等［4］。上述结果表明，目前大骨节病作为典型地方病，病区分布范围较大，主要集中在我国的西部，病情亦非常严重。
1.3 地方性氟中毒［5］ 在我国内陆除上海市外，各省、市、自治区均有病区。1997年统计资料表明，全国有饮水型和燃煤型病区县1 280个，占全国总县数的45.45％；有病区村屯149 541个，病区村人口1.09亿；氟斑牙患者4 570.13万人，氟骨症患者271.62万人。
迄今，全国地氟病重点监测已经9个年头了。从1996、1997年的监测结果来看，儿童氟斑牙平均患病率为47％多，其中患病率30％以下的，占22％多［6］。在8个燃煤污染型监测县中，人群氟斑牙平均患病率为59.22％，其中患病率在30％以下的仅占9％［7］。可见，7年来全国氟病监测点的病情仍然未被控制。燃煤污染型氟中毒全国氟病监测点的中、重病区主要集中在贵州、四川、云南3个省交界处，还有陕西紫阳、重庆黔江和湖北的建始，这些病区的人群氟斑牙检出率均在50％以上，有的高达近90％，氟斑牙指数在0.96～2.94之间。饮水型氟中毒全国监测点的中、重病区主要有黑龙江安达、肇东；吉林乾安；辽宁凌海；内蒙古土默特；山西临猗；宁夏盐池；新疆阿克苏；河南鲁山；山东梁山；安徽阳山；江苏东凌、铜山；广东丰顺，这些病区人群的氟斑牙检出率均在50％以上，有的高达95％，氟斑牙指数在1.11～3.31之间。上述数据充分表明，地方性氟中毒的病区非常广泛，病情严重。
从80年代初在四川阿坝壤塘藏族居住区发现饮茶型氟中毒以来，许多饮茶型氟中毒病区被相继发现报道，主要集中在有饮砖茶习惯的少数民族地区，如四川的阿坝、甘孜以及西藏、甘肃、青海、新疆和内蒙古等部分地区。发病的少数民族有藏族、哈萨克族、裕固族、回族、维吾尔族和蒙古族等，其人群氟斑牙检出率大部分在50％以上，有的甚至高达90％多，氟斑牙指数大部分大于1，有的高达3以上，属于中、重病区［8］。中国地方病防治研究中心氟病所受卫生部疾控司地寄处委派，组织国内有关专家，分别选取南、北方各1个典型病区，即四川的阿坝县和内蒙古的陈巴尔虎旗，于1999年5～7月份进行了饮茶型氟中毒的流行病学现况调查，发现藏族地区病情较蒙古族地区病情重［9］。
1.4 地方性砷中毒［10］ 地方性砷中毒是我国80年代新发现的一种严重危害人体健康的地方病。1992年才正式纳入地方病管理，1993年开展了全国性的地方性砷中毒普查，现已发现有地方性砷中毒病区的省份有：新疆、内蒙古、山西、宁夏、吉林、台湾、贵州。其中贵州为燃煤污染型砷中毒，其余为饮水型砷中毒。
1.4.1 全国饮水型病区平均患病率（检出率）约为30％。据1997年统计，我国内陆饮水型病区现有地方性砷中毒病人约7 879人。砷中毒所致皮肤癌的患病率约为病人的5％，估计现有砷致皮肤癌病人约400人。
1.4.2 燃煤污染型砷中毒是我国特有的一种类型的砷中毒。在贵州省现已查明的病区有兴仁、兴义、安龙、开阳、织金等县（市），病区人口约227万人。我国南方敞烧煤，用煤烘烤粮食的地区甚多，有些地区与贵州相似，但由于缺乏调查，这些省区未见报道。燃煤污染型砷病区平均砷中毒检出率约为40％。据1997年统计，贵州省约有病人2 700人，砷皮肤癌病人约135人。
1.5 克山病［11］ 克山病发生在我国由东北到西南的一条过渡带上，病区分布在16个省（区），327个县（市），病区人口1.24亿，现患5万多人。90年代以来，大多数北方病区无急型、亚急型克山病发生，克山病病情已降到历史最低水平。近10年的克山病监测，全国克山病病情无显著波动，发病率基本控制在1.0/10万以下。但亦发现云南省成人扩张型心肌病明显增多，后经专家组织会诊，一致认为在克山病病区内发生的成人扩张型心肌病，绝大部分是慢型克山病，在其它病区也有类似情况。近3年监测还发现，四川省连续3年有亚急型克山病发生，1998年度，监测点检出8例新发亚急型克山病病人。西藏的病情不完全清楚。在卫生部疾控司支持下，中国地方病防治研究中心克山病所，于1999年6月份对西藏的昌都、林芝、拉萨、日喀则4个地区进行了克山病病情考察，发现了可疑的潜在型及慢型克山病病人，其检出率分别为1.98％、0.19％，但需进一步确认。
综上所述，全国地方病病情状况有如下特点：①4种地方病虽有不同程度的下降，但病情距消除的目标还相差甚远；②其中地氟病的病情最为严重，病区分布广泛，防治措施落实的病区，仅占饮水型病区的总数35％左右，占燃煤污染型病区总数的25％左右，防治任务非常艰巨；③4种地方病的重病区，均集中在老、少、边、穷地区，绝大部分集中在我国的西部。目前，西藏有我国最严重病情的碘缺乏病病区、大骨节病病区和饮茶型氟中毒病区。国家应该加大对西藏地方病的防治力度。
2 防治目标
根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中的卫生工作的奋斗目标，即到2010年，在经济较发达的地区，应完全消除地方病的中重病区及大部分轻病区；在欠发达的地区，应完全消除地方病的重病区及大部分中病区。上述地方病的具体防治目标是：
2.1 碘缺乏病 在全国初步建立较完善的可持续消除碘缺乏病工作机制,实现碘缺乏病可持续性消除。合格碘盐（居民户盐碘中位数水平控制在15～20 mg/kg，变异系数控制在20％以内）食用率在95％以上。
2.2 大骨节病 要在全国基本控制大骨节病的活跃病区，使儿童大骨节病X线检出率小于10％。
2.3 地方性氟中毒 在饮水型病区要有20个省、市、自治区完成改水降氟任务达到70％以上，全国平均完成改水任务达到60％，其中，中、重病区完成改水任务达75％以上。在燃煤污染型病区完成改灶任务达50％以上，中、重病区要完成70％以上的改灶任务。在饮茶型氟中毒病区，全民饮用低氟砖茶,控制或降低饮茶型氟中毒的病情。
2.4 地方性砷中毒 在饮水型病区完成全部的改水降砷或除砷的任务，将水砷含量降至0.05mg/L以下；在燃煤污染型病区基本完成改灶任务。
2.5 克山病 在目前全国病区已连续多年无急型克山病发生的基础上，将基本控制南方病区亚急型克山病的发生。
3 防治策略
3.1 有效的防治措施
3.1.1 碘缺乏病 在达到消除碘缺乏病的阶段目标基础上，应制订全国未来可持续消除碘缺乏病的策略。其核心内容，居民能够随时买到合格碘盐［13］。
3.1.2 大骨节病 大骨节病防治的重点地区，应是中国的西部，主要涉及西藏、青海、陕西和内蒙古病区。在病区中凡允许水稻生长的地方，应改旱田为水田，改主食面粉或玉米为大米；交通方便或靠近城镇的病区，可改种蔬菜或其它经济作物，由市场购入食粮；边远山区可退耕还林或退耕还牧；在不具备上列条件的地方，应推广科学种粮，干燥储藏，降低食粮污染程度，把T-2毒素含量减少到100 ng/g以下，或至少到300 ng/g以下［14］。
3.1.3 地方性氟中毒 饮水型病区的预防主要是改水降氟，在无低氟水源的情况下，进行物理或化学方法降氟。燃煤污染型病区的预防，以改炉改灶为主。同时配合其它预防措施，如改变主要食物玉米和辣椒的干燥方式，自然晾晒或烤烟房烘干，避免氟污染；改变主食成份，以大米代替玉米；推广玉米地膜育秧，提早成熟，避免在炉子上熏烤干燥。饮茶型地方性氟中毒的防治，首先是制定砖茶氟含量标准，限制生产和销售高氟茶叶，改变生活习惯，少饮含氟量高的砖茶［15］。
3.1.4 地方性砷中毒 在饮水型病区，对于有条件的地区应打建低砷水源，统一供居民低砷水；无低砷水源地区可用家庭除砷罐除砷；如果水砷含量很高，又无低砷水源，可动员居民搬迁，脱离高砷环境。在燃煤污染型病区，应让群众改烧低砷煤，并封闭高砷煤窑；改炉、改灶，封闭燃煤等。
3.1.5 克山病 克山病的病因虽不清楚，但已往防治经验是形成克山病防治措施的依据。预防克山病，应采取膳食平衡（食用大豆）、补硒的方法，减轻致病因子对心肌细胞的损害［11］。
3.2 防治措施实施的必要条件
3.2.1 加强党和政府对地方病防治工作的领导 地方病的防治工作是一项政府行为的利民工程，离开党的领导和政府干预，地方病的控制是不可能的，尤其地方病主要发生在贫困地区，完全靠病区居民的力量是根本行不通的。因此，保留各级卫生行政部门中的地方病领导作用就显得非常重要。它的存在，有利于协调其相关部门的参与；有利于将病情上通下达、组织科研攻关和防治策略的研制和落实等等。
3.2.2 与扶贫工作相结合 地方病多发生于贫困的农村，经济不发达，群众生活水平低，以致大部分病区存在严重的因病致贫、因贫致病的问题。各级政府要把卫生扶贫纳入当地的扶贫计划，把地方病防治与卫生扶贫工作相结合，安排必要的资金，实施地方病的防治措施。实践证明，防治地方病工作只有与扶贫工作相结合，才能从根本上改变病区贫穷落后的面貌，才能使各项防治措施得到根本落实。
3.2.3 增加对地方病防治基本经费的投入 随着经济的发展，中央和地方政府对地方病防治经费也要适度增加，保障许多基础应用性研究的开展；形成完整的地方病监测体系；对地方病防治工作进行法制化、规范化的管理；加强宣传和健康教育工作；开展地方病重大项目的攻关；完善地方病标准的制订等。
3.2.4 进行地方病防治立法 随着“依法治国”方略的实施，地方病防治的法制化管理，建立和健全地方病防治法规或条例势在必行。碘缺乏病在本世纪末的基本控制，国务院颁布的《食盐加碘消除碘缺乏病危害管理条例》起到了重要作用。只有在法律的保障下才能明确政府各部门在地方病防治中的职责，规范各部门、社会团体、个人在地方病防治中的关系，保障地方病防治经费的投入、防治措施的实施、设施的保护、管理等依法治理。
3.2.5 稳定地方病防治研究队伍，提高专业技术水平 随着国家机构改革深入与全面开展，地方病防治研究机构亦面临着改革的形势与任务，无论怎么改法，国家应保留一支地方病的防治研究队伍。目前，全国地方病病情还比较严重，防治地方病的工作是一项艰巨的任务。因此，当前的地方病防治研究队伍不能削减，只能进一步加强，所有工作岗位实行定编、定岗,优化队伍组合，落实“开放、流动、竞争”的工作机制,进行目标管理，并吸引优秀科技人才从事地方病的防治科研工作，提高整个地方病防治队伍的专业素质。
3.2.6 深入、持久、广泛地开展宣传和健康教育 提高全社会对防治地方病的认识，人们才能主动落实防治措施。健康教育应结合地方病特点，按不同人群接受方式有效地进行。利用广播、电视、录相、报纸、刊物、图片、标语等形式进行宣传。在病区，还可将有关地方病防治知识列入中小学健康教育课本中，使学生从小树立起地方病的防病意识。通过学生，更利于影响家长，放弃旧的生产方式、落后的生活习惯，以及主动地采取消除致病因子或阻断病因的措施，可以从根本上改变致病因子产生和传播条件，从而预防地方病。
目前，全国地方病病情距消除目标尚远，有的地方病虽已达到基本控制的目标，但仍有可持续性消除的问题。因此，明确病情，制订有效的防治策略，并付诸实施，这对于2010年的地方病防治目标的实现是非常重要的。
（衷心感谢中国地方病防治研究中心的4个研究所和《中国地方病学杂志》编辑部所提供的病情数据和宝贵资料）
［作者简介］孙殿军(1962-)，男，研究员，博士导师。
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