摘要　目的　评价胸腺切除术并皮质类固醇疗法对伴胸腺瘤的重症肌无力患者的远期疗效。方法　对采用胸腺切除术并类固醇疗法治疗的52例伴胸腺瘤的重症肌无力患者作回顾性研究，经术后1～20年，平均(4.5±3.6)年的长期随访，评价其远期有效率和存活率。结果　远期有效率为88.5%(46/52)，病死率11.5%(6/52)。在46例远期存活者中，8例获完全缓解(15.4%)，29例获药物缓解(55.8%)，9例明显改善(17.3%)。5年存活率86.4%，10年存活率33.3%。结论　本研究结果提示胸腺切除术并皮质类固醇疗法治疗伴胸腺瘤的重症肌无力患者的远期疗效良好，该疗法对降低术后病死率和提高缓解率有重要作用。

　　Objective　To evaluate the long-term outcome of thymectomy combined with corticosteroid therapy for myasthenia gravis (MG) with thymoma. Methods　Fifty-two MG Patients with thymoma treated with thymectomy combined with corticosteroid therapy underwent a retrospective study during a follow-up period of 1 to 20 years (mean4.5±3.6years) after thymectomy in order to evalute the long-term effective rate and survival rate. Results　The long-term effective rate was 88.5% (46/52),mortality was 11.5%(6/52).In 46 survivors,8 of them obtained complete remission (15.4%)，29 of them pharmacological remission (55.8%)，9 of them marked improvement (17.3%).The overall 5-year survival rate& nbsp;was 86.4%，the overall 10-year survival rate was 33.3%. Conclusions　The long-term therapeutic results of thymectomy combined corticosteroid therapy were good for MG patients with thymoma.This therapeutic measure played an important role in decreasing mortality and increasing remission rate.

　　Key words　　myasthenia gravis;thymoma;thymectomy;corticosteroid therapy;long-term outcome

　　有数份报告指出胸腺切除术对伴胸腺瘤的重症肌无力(myasthenia gravis,MG)的疗效不佳，而且有增加术后病死率的危险［1，2］。本文报告胸腺切除术并类固醇疗法治疗52例伴胸腺瘤MG的远期预后的回顾性研究结果。

　　1　对象和方法

　　1.1　患者　本组52例MG患者均经新斯的明或滕喜龙试验阳性确诊。其伴有的胸腺瘤均经胸片、纵隔CT或纵隔MRI检查后作出诊断并经手术证实。其中男35例和女17例，MG的发病年龄8～61岁，平均(38.5±12.7)岁。眼型5例，全身型47例(90.3%)。按Osserman的标准，其中ⅡA型10例，ⅡB型1例，Ⅲ型10例，Ⅳ型26例。

　　1.2　方法　手术方法均采用胸骨纵切的扩大的胸腺和胸腺瘤切除术，手术前1～2个月后给予类固醇疗法，开始通常用强的松30～60 mg/d，晨1次顿服(小儿按每日1 mg/kg)，症状明显改善后即行胸腺切除术，术后临床好转，则逐渐减量，获最大改善后用维持量(强的松10～20 mg/d)继续维持治疗1～2年。在减量过程中若有轻微复发则暂停减量，或适当加量数月。若症状严重恶化则重新给予每日大剂量。服用维持量强的松的MG患者若6个月以上仍无任何症状可停药。本组患者用强的松的疗程为0.5～14年，平均(2.56±2.39)年，术后远期存活率用Kaplan-Meier［3］方法计算。

　　术后随访期1～20年，平均(4.5±3.6)年。最后随访时治疗效果判断标准：(1) 完全缓解(complete remission)：无肌无力症状体征，停用各种治疗至少半年以上。(2) 药物缓解(pharmacological remission)：无肌无力症状体征，但仍在服用小剂量强的松或抗胆碱酯酶剂。(3) 显著改善(marked improvement)：肌无力的严重度记分降低2分的稳定改善。(4) 中等改善：肌无力的严重度记分只降低1分或不足1分(按Oosterhuis记分法)。(5) 不变：肌无力症状无客观改善。完全缓解、药物缓解和显著改善属疗效良好。

　　Oosterhuis［4］主张把MG的严重程度用以下标准记分：(1) 0分：临床缓解，无肌无力症状体征；(2) 1分：仅有眼症状；(3) 2分：轻度全身无力，能生活自理；(4) 3分：中度全身无力，生活受限；(5) 4分：严重全身无力，不能自理；(6) 5分：必须使用人工呼吸器。

　　2　结果

　　2.1　有效率　术后经1～20年的最后随访共死亡6例(11.5%)，余46例均有效，有效率88.5%。其中达完全缓解8例(15.4%)，缓解期1～8年，平均(3.75±2.7)年；药物 缓解29例(55.8%)，显著改善9例(17.3%)，即远期疗效良好者达88.5%(46/52)。

　　2.2　病死率和死因　共死亡6例。术后1年内死亡2例，年内病死率为3.8%，经1年以上～20年随访又死亡4例，总病死率为11.5%。病死原因：胸腺瘤复发和转移2例，心力衰竭1例，心肌梗死1例，危象1例，大剂量激素引起消化道大出血1例。在死亡的6例患者中有3例属浸润型(Ⅲ期1例，Ⅳ期2例)，占浸润型的23%(3/13)；3例属非浸润型(Ⅰ期1例，Ⅱ期2例)，占非浸润型的7.7%(3/39)。死亡时的年龄为45～60岁，平均(49.5±5.8)岁。

　　2.3　存活率　术后1年存活率96.2%(50/52)，术后3年存活率91.4%(32/35)，5年存活率85.7%(18/21)，7年存活率77.8%(14/18)，10年存活率为33.3%(3/9)。

　　2.4　病理　术后病理检查发现，属上皮细胞型10例，淋巴细胞型17例，混合型25例。胸腺瘤的临床病理分期按Masaoka［5］的分期法：(1) Ⅰ期：大体可见有完整的包膜，镜下肿瘤细胞未侵犯到包膜；(2) Ⅱ期：大体可见肿瘤侵入周围脂肪组织；(3) Ⅲ期：大体可见肿瘤侵入到周围器官；(4) Ⅳa期：播散到胸膜、心包；(5) Ⅳb期：淋巴或血源性远处转移。Ⅰ、Ⅱ期为非浸润型，Ⅲ、Ⅳ期为浸润型。本组52例患者中经手术证实属非浸润型39例(75%)，其中Ⅰ期19例，Ⅱ期20例；浸润型胸腺瘤13例(25%)，其中Ⅲ期11例，Ⅳa期2例。

　　此外，本组52例并用激素的患者未发现术后伤口不愈合及严重感染等副作用。

　　3　讨论

　　Wakata［6］报告15例伴胸腺瘤的MG患者术后5年存活率为73%，10年存活率为20%。石井［7］报告，13例伴胸腺瘤的MG患者术后5年和10年存活率分别为73%和48%。本组结果显示，术后5年和10年存活率分别为86.4%和33.3%，与上述各家报告相仿。Palmisani［8］报告111例伴胸腺瘤的MG患者术后经1～20年的随访其疗效良好者占74%，但达完全缓解者仅占10%。大内［9］报告，56例伴胸腺瘤的MG患者术后经长期随访达完全缓解者占12.5%。石井［7］报告的13例伴胸腺瘤的MG患者术后经1～19年的长期随访无1例达完全缓解状态。而本组52例患者由于手术前后均并用了皮质类固醇疗法，经1～20年的随访达完全缓解者8例，占15.4%。药物缓解者29例，高达55.8%。仓重［10］报告，20例伴胸腺瘤的MG患者，术后也并用了皮质类固醇疗法，经1～103月的随访，达完全缓解者4例(20%)，看来并用皮质类固醇疗法有提高远期疗效的作用。特别对伴浸润型胸腺瘤的MG患者类固醇疗法有效已被广泛承认［11］。Wakata［6］等指出并用该疗法无论对改善MG的症状还是对缩小胸腺瘤的大小均为最有效的措施。

　　关于手术治疗伴胸腺瘤的MG的病死率各家报告不一。仓重［10］报告的20例伴胸腺瘤的MG患者术后经1～103个月的随访共死亡6例，病死率达30%，其中因危象死亡3例(50%)，胸腺瘤复发死亡1例，其它病死亡2例。Wakata报告的15例伴浸润型胸腺瘤的MG患者术后经1～15年的随访共死亡8例，病死率高达53.3%，其中因危象死亡4例(50%)。

　　Palmisani报告的111例伴胸腺瘤的MG患者术后经1～20年随访，病死20例，病死率为18%。其中围术期死亡4例，危象死亡9例(45%)，胸腺瘤复发死亡2例，其他病死亡5例。由此可见，伴胸腺瘤的MG患者术后死亡的主要危险仍然是危象，而主要不是因肿瘤复发所致。本组52例中经1～20年随访术后死亡6例(11.5%)，低于以上各家病死率，而且因危象死亡仅1例，肿瘤复发死亡2例，其他病死亡3例。本组病死率较低，特别是因危象致死者较少，这可能与在手术前后应用了较长时间的类固醇疗法有关。本结果提示类固醇疗法的并用对降低病死率和提高缓解率有重要作用。

　　参　考　文　献

　　1　Monden Y,Nakahara K,Kagotani K, et al. My asthenia gravis with thymoma:analysis of postoperative prognosis for 65 patients with thymomatous myasthenia gravis.Ann Thorac Surg,1984,38:46-48

　　2　Durelli L,Maggi G,Casadio C, et al.Actuarial analysis of the occurrence of remission following thymectomy for myasthenia gravis in 400 patients.J Neurol Neurosurg psychiatry,1991,54:406-409

　　3　Kaplan EL,Meier P.Nonparametric estimation for incomplete observation.J Am Stat Assoc,1958,53:457-481

　　4　Oosterhuis HJGH.Myasthenia gravis.London:Churchill Livingston,1984.46

　　5　Masaoka A,Monden Y,Nakahara K,et al.Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer,1981,48:2485-2492

　　6　Wakata N,Fujioka T,Nishina M,et al.Myasthenia gravis and invasive thymoma.Eur Neurol,1993,33:115-120

　　7　石井旰，松罔英仁，罔田守人ほガ.胸腺肿す合侔レだ重症筋无力症の治疗问题点.胸部外科，1993，46：54-59

　　8　Palmisani MT,Evoli A,Batocchi AP,et al.Myasthenia gravis associated with thymoma.Eur Neurol,1993,34:78-82

　　9　大内将弘，庄司好己，中日贵彦，ほガ.胸腺肿す伴う重症筋无力症の治疗.胸部外科，1993，46：48-52

　　10　仓重真澄，川井邦彦，铃木雅丈，ほガ.重症筋无力症に合侔レた胸腺肿の治疗.胸部外科，1993，46：61-67

　　11　Tandan,R,Taylor R,Dicostanzo DP,et al.Metastasizing thymoma and myasthenia gravis.Cancer,1990,65:1286-1290