【摘要】 目的 探讨股骨转子间骨折采用动力加压髋螺钉（DHS）内固定治疗后的临床疗效。方法 选取43例年龄59~89岁股骨转子间骨折患者采用切开复位DHS手术治疗，并进行围手术期治疗和功能锻炼。结果 43例患者，随访4~11个月，平均6个月DHS内固定牢固，功能恢复好。结论 股骨转子间骨折采用DHS内固定对无手术禁忌证的患者，行积极的内固定治疗，结合术后功能锻炼，疗效良好。

　　【关键词】 股骨骨折；内固定器；老年人；围手术期医护

　　随着人口老龄化时代的到来，老年疾病的发病率逐年提高，与老年骨质疏松症密切相关的股骨转子间骨折的发生率也随之提高。由于股骨转子间骨折后易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多的学者主张手术治疗。我院采用动力加压髋螺钉（DHS）治疗无手术禁忌证的股骨转子间骨折患者，结合术后功能锻炼，取得良好的疗效。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组43例，男29例，女14例；年龄59~89岁，平均74岁。发病部位：左侧28例，右侧15例。按AO长管状骨骨折的分类方法：A1型（骨折线从大转子到远端内侧皮质，内侧皮质只在一处断裂）25例，A2型（骨折线方向平行转子间线，内侧皮质有两处以上断裂）14例，A3型（转子间或大转子下的横形及反斜形骨折）4例。合并糖尿病20例、高血压28例，同时有糖尿病和高血压病者16例，有脑血管疾病者10例，心血管疾病者6例，呼吸系统疾病者3例。
　　1.2 术前准备 行术前常规检查肺、肝、心、肾、内分泌、脑等功能，请内科医生及麻醉科医生一起会诊，决定能否耐受急诊手术，如果有内科疾病，先行下肢牵引治疗，待内科疾病控制后，再行手术治疗。术前30min静脉给予抗生素，消除患者悲观、畏惧、紧张矛盾的心理。
　　1.3 手术治疗 采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。患者仰卧于手术床上牵引，在C-臂X光机监视下闭合复位，确认骨折复位完好及股骨颈位置水平后。常规消毒铺无菌巾单，取患侧大转子上2.0cm开始至大转子下10.0cm侧方直切口，切开皮肤及皮下组织，切开阔筋膜及股外侧肌膜，暴露大转子及其下方的10.0cm长股骨的外侧，在大转子顶点下方约2~2.5cm水平，采用135°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后的中点，水平旋入一直径为2.5cm的导针，导针尖端直到股骨头软骨面下约0.5cm，C-臂X光机定位观察，正位沿股骨颈长轴平行于股骨矩、侧位于股骨颈长轴的正中为最合适位置。预测在股骨颈内螺钉的长度：导针进入的长度减去超出股骨骨质的长度后，再减去10.0cm，即为置入螺钉的长度。用特制的扩孔器顺导针扩孔到正确的深度后再用攻丝器攻丝，先不拔导针，沿导针将螺钉旋入到合适的长度，同时注意螺钉上沟槽的位置，再次探查或C-臂X光机透视骨折的对位对线情况，确认骨折对位对线良好后，根据骨折的类型决定放置股骨外侧的金属板长度及是否附加金属板。将金属板置于股骨干正外侧，根据股骨干横径,分别在金属板的钉孔内打孔、攻丝并旋入合适长度的螺钉，对于A3型骨折采用的重叠钢板还要植入松质骨螺钉或用钢丝捆绑加固。用DHS特制螺钉加压器加压股骨颈内螺钉，使骨折线紧密结合或有少许嵌顿，最后将加压螺钉牢固安装。双氧水及盐水依次冲洗伤口，放置引流管于伤口内，依次缝合。手术时间30~60min，平均45min，术中出血50~100ml。
　　1.4 围手术期治疗及功能锻炼 术后前3天嘱患者进行患肢肌肉功能锻炼，术后第2天嘱患者坐起，护士每2h进行拍背护理，术后第4天开始使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋、膝、踝三个关节被动屈伸运动。同时，应用抗生素预防感染，应用H2受体阻滞剂预防消化道应激性溃疡出血。对于A1型的稳定型骨折，且无严重骨质疏松者，术后第2周行床边坐、站及借助拐杖行走练习，对于A3型及A2型骨折复杂且有严重骨质疏松者，肌肉锻炼及关节被动活动时间要延迟1周，4周后才开始床边活动和离床扶拐站立。一般手术后第8周摄片复查观察骨痂生长情况，有骨痂且内侧骨折线模糊者扶拐杖行走练习。

　　2 结果
　　本组43例患者，随访4~11个月，平均6个月。出院时，CPM被动活动达髋60°膝90°者26例，占60．5％。2个月复诊时，无痛站立28例，占65．1％，无痛平地行走25例，58．1％，其中独立行走20例，靠支具行走5例。X线平片所见，26例内固定及骨折位置与手术复位时相同，骨折断端无移位，钉板无滑动；5例骨质疏松较重的患者，骨折断端有轻度嵌插，1例A3型骨折患者术后1个月时，在家中过早下地站立，造成钉板之间的滑动，钉尾约露出板面6mm，骨折端移位嵌插，但患者无明显疼痛，断端相对稳定。
　　3 讨论
　　3.1 DHS手术的适应证 粗隆间骨折多发生在老年人，以往的保守疗法，2~3个月的卧床牵引治疗虽然在部分病例中能达到愈合的目的，但长期卧床带来的肺部、泌尿道感染及褥疮等严重威胁患者的身体健康甚至生命，固定不确实造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致老年人心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。因此，有报道粗隆间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高4~5倍［1］。从这个意义上考虑，粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使患者离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。DHS可以用于骨折及粗隆下骨折，对于A1型粗隆间骨折是最佳方案。这些病例中，16例A1型的患者均解剖复位，术后2周内下地行走练习，术后2个月内恢复髋关节生理活动。对于A2、A3型骨折，根据需要加用钢丝及螺钉行辅助固定。对粗隆上有骨折块者加上方保护网，或改用DCS内固定。
　　3.2 手术操作特点 手术应在C-臂X光机监视下进行，术前复位是手术的关键。复位以后将患髋粗隆下垫起，使股骨颈位于水平位，这样在打入定位钉时可不顾及股骨颈前倾角而保持水平位进钉，进针点在粗隆下2~2．5cm处，股骨外侧中轴线上。一般此点正是大粗隆与股骨干的移行区。Larsson［2］及游伟［3］曾就螺钉在股骨头中的位置进行过探讨，认为置入的螺钉位于内上方和后下方时，均不利于骨折断端的稳定。本组病例的统一进钉原则为，C-臂X光机监视下，定位钉位置满意后再置入螺钉，固定螺钉在侧位位于股骨颈的中轴线上。由于DHS器械为配套装置，使其成为定位准确，操作简单的手术。尾钉的加入是手术最后一步，也是必需的一步。一种观点认为不加尾钉可以使螺孔在钉板内滑动，起到自动加压的作用。本组病例5例有滑动移位断端嵌插者均没有加入尾钉，且有不同程度骨质疏松者。考虑到粗隆间骨折多为老年患者，均有不同程度的骨质疏松，应将加入尾钉作为必需的操作。DHS内固定手术要求显露的手术野小，术中没必要对股骨前后及粗隆以上行过多的分离，在术前定位良好的前提下，术中只显露粗隆及下方的股骨外侧即可，术中出血少，切口感染率在本组中为0。对粗隆间骨折可以作为优先考虑的手术方法。
　　3.3 术后康复 术后功能训练是提高手术疗效的必要手段，DHS内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动，坚强的内固定的基础上，下肢的肌肉训练和髋膝、踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节，关于术后训练开展的时间及采用的方法报告不一。王福权等［4］的办法是：术后次日坐起，1周后在床边行膝关节屈伸训练，2周后扶拐下地，3~4周扶拐负重行走。针对此种骨折的特点，本研究制定了完整的围手术期康复训练计划，前期以消除下肢水肿为主，应用下肢循环泵治疗，继之使用CPM训练，使患者在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度，然后再根据骨折类型决定下地后负重时间。本组病例的随访结果证明，手术及术后治疗是有效的，也是患者能够接受的。

　　【参考文献】
　　1 鲁英，罗先正．203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991，6：7-9.

　　2 Larsson S,Friberg S,Hansson LI.Trochanteric fractures.Influence of reduction and implant position on impaction and complications.Clin Orthop Relat Res,1990,259（10）:130-139.
　　3 游伟，姜文学．加压螺钉治疗老年股骨转子间骨折的临床与X线分析.中国矫形外科杂志，1999，6（16）：407-409.
　　4 王福权，骆燕禧，黄公怡,等．加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结构．中华骨科杂志，1990，10（3）：165.