沈 杨,游建华,李军民,陈秋生,陈 瑜,沈志祥
关键词:头孢吡肟
【摘要】 目的 回顾性比较头孢他啶 丁胺卡那与头孢吡肟 丁胺卡那作为经验性方案治疗血液肿瘤合并感染的疗效,并初步对预后因素进行评价。方法 2002年1月~2004年12月接受头孢他啶 丁胺卡那及头孢吡肟 丁胺卡那的患者各80例入选研究,治疗方法为头孢他啶4g/d或头孢吡肟4g/d,丁胺卡那0.6g/d,静脉点滴。结果 在入选的160例感染事件中,98例(61.3%)临床改善,62例(38.8%)临床无改善,其中15例死亡(9.4%)。头孢吡肟组53例(66.3%)获得临床改善,27例(33.8%)未获临床改善,其中8例(10.0%)死亡;头孢他啶组45例(56.3%)获得改善,两组比较差异无显著性。结论 年龄、肿瘤状态及粒细胞缺乏症(简称粒缺)发生明显与感染的预后有关,在粒缺患者中,粒缺持续天数(是否长于10天)也与预后有关。
【关键词】 头孢吡肟;头孢他啶;经验性抗感染;预后因素
血液肿瘤患者合并多种免疫缺陷因素,如中性粒细胞减少、疾病缓解状态及激素的长期应用等。这些患者一旦合并感染病情往往较难控制。对于血液肿瘤患者感染,1997年IDSA提倡早期广谱抗生素联合应用,尤以第三代头孢菌素加氨基糖苷类作为首选。头孢他啶 丁胺卡那是当时较常应用的方案。近年来,由于细菌耐药问题日趋严重,不少临床研究均提示一些更新的抗生素组合似优于头孢他啶 丁胺卡那。本研究通过回顾性比较头孢他啶 丁胺卡那与头孢吡肟 丁胺卡那作为血液肿瘤感染经验性治疗的临床疗效,旨在得到更合适的抗生素组合。同时,对一些临床易感因素进行分析,明确其与头孢他啶或头孢吡肟 丁胺卡那治疗预后的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年1月~2004年12月我科血液系统恶性疾病因中性粒细胞减少,并发明确临床感染住院患者。患者接受头孢他啶 丁胺卡那或头孢吡肟 丁胺卡那作为初始经验性治疗。回顾性比较中,研究组与对照组按1∶1配比,共计80例患者接受头孢他啶 丁胺卡那,另80例患者接受头孢吡肟 丁胺卡那。
1.2 入选标准 (1)临床体征:体温>38.5℃,排除肿瘤等因素导致的发热;(2)患者的感染、发热事件均接受头孢他啶 丁胺卡那或头孢吡肟 丁胺卡那作为经验性治疗;(3)入选本研究前接受1次或1次以上化疗;(4)均发生中性粒细胞减少,其定义为中性粒细胞<1.5×109/L;粒细胞缺乏症的定义为中性粒细胞<0.5×109/L。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 方案A(头孢他啶 丁胺卡那)或方案B(头孢吡肟 丁胺卡那)作为经验性治疗,头孢他啶的剂量为4g/d,静脉点滴;头孢吡肟的剂量为4g/d,静脉点滴;丁胺卡那为0.6g/d,静脉点滴。见表1。
1.3.2 资料收集 收集全部入组患者的一般资料及预后资料,包括年龄、基础疾病、肿瘤是否缓解、发生感染时粒细胞计数、细菌学资料、粒缺持续时间、白蛋白水平、血红蛋白水平、化疗天数、激素应用情况及感染预后情况。
1.4 疗效判断标准 临床疗效评价:改善,细菌感染的临床症状和体征好转或完全消失;无改善:细菌感染的临床症状和体征无变化或恶化。
1.5 统计学方法 应用SPSS 10.0软件统计,比较接受方案A与方案B患者的临床预后,各种风险因素对预后的影响。
2 结果
2002年1月~2004年12月符合入组条件的感染事件共160例次,男98例,女62例;年龄14~82岁,中位年龄46岁。其中急性白血病120例(急性非淋巴细胞白血病97例,急性淋巴细胞白血病23例),慢性粒细胞白血病6例,慢性淋巴细胞白血病1例,淋巴瘤17例,MDS-RAEBT 6例,多发性骨髓瘤10例,见表2。
2.2.2 感染风险因素与预后关系 对性别、年龄、肿瘤缓解情况、血红蛋白、白蛋白水平、粒缺发生、粒缺持续时间及IVIG应用等预后相关因素进行单因素分析,发现年龄、肿瘤状态及粒缺发生明显与感染的预后有关,在粒缺患者中,粒缺持续天数(是否长于10天)也与预后有关,见表5。
2.3 败血症病例分析
2.3.1 一般资料 在全部病例中,26例患者(16.3%)发生败血症。败血症患者一般资料,见表6。
2.3.2 败血症患者预后转归 在发生败血症的患者中,16例(61.5%)患者未获缓解,最终导致死亡,10例(38.5%)患者败血症获得缓解。
3 讨论
感染是血液系统恶性疾病常见和严重的并发症之一[1~4],而血液系统合并的感染往往发生在化疗后中性粒细胞缺乏的患者中,并以无局部感染灶的发热为主要表现[1]。30多年来,对于此类的感染,采用的是在第一时间内
应用广谱抗生素以控制感染进一步恶化[5]。根据1997年IDSA的指南,第三代头孢菌素加氨基糖苷类是
治疗的选择,当时较常应用的是头孢他啶 丁胺卡那的组合方案。
通过对血液科5年细菌学资料的研究发现,血液疾病合并的感染病原菌分布比例与国内有关报道相似[6~8],革兰阴性菌仍占据着主要的地位,最常见的菌株分别是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌(依次排列)。值得关注的是,其中肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌均易产生ESBLs,比例可高达30%左右。而根据本中心的药敏资料,头孢他啶对上述3种细菌的敏感性仅为75.8%、35.6%和68.6%,而头孢吡肟则依次是94.4%、78.8%和88.6%。从革兰阴性菌的整体情况而言,头孢他啶的耐药性在近5年上升较快,从11.9%上升至25.7%,而头孢吡肟则相对处于稳定状态,低于10%。与之比较,近年来,第四代头孢由于其较好的药敏资料及临床疗效,2001年被IDSA推荐为首选的治疗中性粒细胞减少伴发热患者的经验治疗药物。
有基于此,笔者回顾比较了这两个方案在血液肿瘤患者合并感染中的疗效。结果发现,头孢吡肟 丁胺卡那作为初始经验性抗感染治疗与头孢他啶 丁胺卡那比较差异无显著性(66.3%比55.3%,P=0.468)。但本研究的设计为回顾性,仍需进一步的前瞻性研究,以进一步比较两者的疗效。
同时笔者对感染预后的危险因素进行了单因素的分析,结果发现年龄、肿瘤状态及粒缺发生明显与感染的预后有关,在粒缺患者中,粒缺持续天数(是否长于10天)也与预后有关,提示免疫因素仍是血液肿瘤合并感染的决定性因素。
4 结论
头孢吡肟 丁胺卡那和头孢他啶 丁胺卡那是血液肿瘤合并感染的较好的经验性治疗方案,两者比较差异无显著性(66.3%比55.3%,P=0.468)。预后因素分析发现,年龄、肿瘤状态及粒缺发生明显与感染的预后有关,在粒缺患者中,粒缺持续天数(是否长于10天)也与预后有关。
【参考文献】
1 Viscoli C. The evaluation of the empirical management of tever and neutropenia in cancer patients.Journal of Antimicrobial Chemotherapy,1998,41:65-80.
2 Saham DF,Critchley IA,Akelly LJ,et al. Evaluation of current actibities of fluoroquinolones against gram-negative bacilli using centralized in vitro testing and electonic surveillance. Antimicrob Agents Chemother,2001,45:267-274.
3 Zembower T. Epidemiology of infectious complications in cancer patients. Cancer treat Res,1998,96:33-75.
4 Agaoglu L,Devecioglu O,Anak S,et al. Cost-effectiveness of cefepime netilmicin or ceftazidime amikacin or meropenem monotherapy in febrile neutropenic children with malignancy in turkey. J of Chemotherapy,2001,13(3):281-287.
5 Koh A,Pizzo PA. Empirical oral antibiotic therapy for low risk febrile cancer patients with neutropenia. Cancer Invest,2002,20(3):420-433.
6 Shanghai Surveillance of Bacterial Resistance Working Group. Surveillance of bacterial resistance in Shanghai. Chin J Infect Chemother,2002,2(1):1-9.
7 Wen XM,Ren N,Xu XH,et al. Distribution and antibacterial resistance of Noscomial infection pathogens from national noscomial infection surveillance system. Chin J Nosocomiol,2002,12(4):241-244.
8 Haron E,Vartivarian S,Anaissie E,et al. Primary candida pneumonia experience at a large cancer center and review of the literature. Medicine Baltimore,1993,72(3):137-142.