【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗门脉高压性胃病(PHG)的疗效。方法 采用加味四逆散联用心得安组(治疗组)治疗PHG106例,并与雷尼替丁联用心得安组(对照组)治疗40例对照观察。结果 治疗组治疗2个月,临床症状改善、肝功能恢复及内镜下胃粘膜恢复等方面均明显优于对照组,显效率68.8%,总有效率92.4%,明显高于对照组30%、75%(P<0.01)。结论 加味四逆散联用心得安治疗PHG,能降低门脉高压,改善肝功能,促进胃粘膜修复。
关键词 门脉高压 胃疾病 中西医结合疗法
肝硬化合并门脉高压所致的胃粘膜病变称为门脉高压性胃病(Portal Hypertensive Gastropathy,PHG)。单纯西药治疗疗效欠佳,为此,我院于1996年4月~2003年10月,中西医结合治疗PHG106例,并与随机分组的单纯西药治疗作对照观察,现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 (1)肝硬化的诊断标准严格按照1990年全国肝硬化专题学术讨论会的诊断标准,根据临床特点,并经影像学诊断。(2)内镜下确诊为PHG,即内镜下表现为各种形态充血性红斑(尤其是蛇皮征、马赛克征、樱桃红斑等)和糜烂,伴有或不伴有出血。并按Tanoue分类为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。
1.2 纳入和排除标准 综合以上诊断标准,年龄24~75岁,无严重并发症。并排除门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血、肝昏迷、胃恶性病变等患者。
1.3 病例选择 146例患者随机分为治疗组和对照组,治疗组106例,男56例,女50例;年龄28~70岁,平均年龄(46.36±12.02)岁,病程1~16年,平均(5.52±1.96)年。肝炎后肝硬化52例,酒精性肝硬化28例,胆汁性肝硬化4例,隐源性肝硬化22例。肝功能Child分级:A级91例,B级14例,C级1例。胃镜下PHGⅠ级21例,Ⅱ级66例,Ⅲ级19例。对照组40例,男30例,女10例;年龄25~68岁,平均年龄(49.27±13.88)岁,病程1~20年,平均(5.78±0.88)年。肝炎后肝硬化22例,酒精性肝硬化10例,胆汁性肝硬化1例,隐源性肝硬化7例。肝功能Child分级,A级35例,B级5例,C级0例。胃镜下PHGⅠ级4例,Ⅱ级27例,Ⅲ级9例。两组患者性别、年龄、病程及肝硬化分型、Child分级及PHG分级方面差异均无显著性(P>0.05),具有可比性。
2 治疗及观察方法
2.1 治疗方法 治疗组服用加味四逆散:柴胡、枳壳、白芍、丹参、当归、厚朴、乌贼骨各10g,白及、田七、炙甘草各6g,每日1剂,水煎服,30天为1个疗程,连续2个疗程。对照组服雷尼替丁300mg/d,分2次口服,30天为1个疗程,连续2个疗程。两组均同时服用心得安10~20mg,每日3次,配合维生素、能量合剂、白蛋白等护肝及辅助治疗。
2.2 观察方法 每日观察记录病情变化及疗效,每半月复查1次肝肾功能、血常规,心电图,1个疗程后复查胃镜。1年内随访。统计方法用χ 2 检验及Fisher精确概率检验。
3 治疗结果
3 .1 疗效判断标准 显效:疗程结束时,临床症状消失或明显改善,镜下胃粘膜按Tanoue分类,恢复好转程度超过1个等级以上。有效:疗程结束时,临床症状好转,镜下胃粘膜较前改善,但未能好转超过1个等级者。无效:疗效结束时达不到以上标准或病情加重者。
3.2 两组临床症状改善情况比较 治疗组显效73例,有效25例,无效8例,总有效率92.4%;对照组显效11例,有效16例,无效13例,总有效率67.5%。治疗组显效率、总有效率均高于对照组(P<0.05)。两组病人症状均有明显改善,治疗组症状改善优于对照组,差异有显著性(P<0.05)。
3.3 两组胃镜下胃粘膜改善情况比较 治疗组106例,显效72例(67.9%),有效30例(28.3%),无效4例(3.7%),总有效率为96.2%;对照组40例,显效12例(30.0%),有效18例(45.0%),无效10例(25.0%),总有效率为75.5%。两组比较差异有显著性(P<0.05)。治
疗组胃镜下粘膜恢复程度明显优于对照组。
4 讨论
肝硬化门脉高压病易并发上消化道出血,而且门脉高压性胃病(PHG)出血是肝硬化患者上消化道出血的第二位常见原因 [1] 。现代医学认为是PHG继发于门脉高压的一种以胃粘膜病变为主的病症,其发病机理与门脉高压的高动力循环有关,肝硬化门脉高压病人胃血流量增高一倍,粘膜下存在大量动静短路,使胃粘膜血流量显著减少,可使胃粘膜淤血呈暗红色、波纹状隆起,并可发生灶性糜烂,亦可使胃肠动力学发生改变,出现肠一胃返流、粘膜平坦糜烂、出血溃疡炎症,从而影响消化和吸收,削弱了粘膜的保护作用。另外门脉高压胃静脉血流受阻,毛细血管静脉压力增高、通透性增强、粘膜下水肿,氧和营养物质的摄取排泄、代谢产物发生障碍,使粘膜屏障受到破坏。这与中医学科说的肝气郁结,横逆犯胃,进而气滞血瘀,脉络瘀阻极为相似。门脉高压性胃病病标在胃,病本在肝。肝失疏泄,气机郁结而横逆犯胃,病位在“肝胃”,病理基础是“气滞血瘀”。因此,治疗门脉高压胃病,一方面要降低门脉压,另一方面减少攻击因子,增加胃粘膜屏障功能。临床上我们使用心得安降门脉压,预防门脉高压胃病导致胃粘膜出血 [2] 。同时联用中药,按胃病从肝论治的原则,采用疏肝和胃,活血化瘀的加味四逆散治疗。方中丹参、当归活血化瘀,可显著降低肝硬化门脉压力 [3] ,其机制可能为通过体液因素,降低门脉压力,丹参可通过抑制磷酸二酯酶提高细胞内cAMP浓度,对抗血小板聚集,促进纤维蛋白降解,降低血液高粘滞性,可抑制血液内血栓素(TXA 2 )生成。促进前列腺环素(PGI 2 )样物质的产生,从而降低门脉压力。同时,丹参可激活胶原酶,促进胶原蛋白降解,丹参与当归可阻断糖胺多糖类细胞外基质,促进胶原积聚,并使肝纤维化程度得到改善 [4] 。方中柴胡、白芍、枳壳、炙甘草疏肝理气、调节植物神经功能,促进肝功能恢复。厚朴、黄连辛开苦降,调和气机,有抗炎,杀灭幽门螺杆菌作用,可防止PHG患者胃粘膜慢性活动性炎症的发生 [5] 。乌贼骨、炙甘草和胃养阴,抑制胃酸分泌,保护胃粘膜。白及、田七具有止血、促进溃疡愈合作用,现代药理研究亦证实,白及、田七等止血药作用于凝血过程,能缩短出凝血时间,使局部血管收缩,亦能降低血管通透性,减低血流速度,促进血液凝固,从而达到止血目的。诸药合用共同达到疏肝理气、活血化瘀、和胃养胃、凉血止血的功效。 中西医结合治疗门脉高压性胃病,能更有效地促进PHG患者胃粘膜的修复和重建,提高PHG的治愈率。临床上心得安联用加味四逆散治疗门脉高压性胃病,疗效确切,副反应少,费用低廉,值得临床推广。
参考文献
1 于皆平.胃部疾病的诊断和治疗.北京:人民卫生出版社,2004,527.
2 陈玲玲,游旭东,魏金枝,等.门脉高压性胃病的诊断与治疗.中原医刊,2003,30(10):3-4.
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4 杨桂林,陆玮伦,郑荣琴,等.丹参对肝硬化门静脉高压血流动力学影响的临床研究.中华肝脏病杂志,2001,9(2):125-126.5 张万岱,徐智民.幽门螺杆菌研究的现状与展望.中国中西医结合消化病杂志,2001,9(6):374.