关键词： 1.分娩/生理学 2.产科镇痛 3.疼痛 4.痛阈 5.局部麻醉

　　分娩痛一直是人类所关心的重要课题，而且为了控制这种疼痛做了大量的工作。尽管现代医学很发达，但正确处理产妇的分娩痛仍然是现代许多国家健康保健系统所面临的重要问题。
　　1.　分娩痛的普遍性和疼痛程度
　　经阴道分娩的产妇在产程中和娩出时，疼痛的情况各不相同，尽管这在产科是普遍现象，但是，在疼痛发生率、强度和特性上设计周密的研究却很少。在对随机选择的78个瑞典初产妇的研究中，Netteladt等发现，在分娩期间，有35％产妇不堪忍受疼痛，37％有严重疼痛和28％有中度疼痛。Luadh对瑞典初产妇和经产妇的调查研究资料提示，不能忍受的、严重的疼痛发生率为35％～58％，其余的人均有中度疼痛，而Bundsen发现，在分娩期间，77％初产妇诉说有严重或不能忍受的疼痛。在6大洲35人国家121个产科中心的2700名产妇观察记录表明产痛发生率和程度分别为：15％产妇有微痛或无痛；35％有中度疼痛；30％有严重疼痛；20％有非常剧烈疼痛。Melzack等把早期研究的背痛、癌痛，患肢痛及带状疱疹后遗神经痛的记录与产痛比较后指出，分娩痛的疼痛指数（PRI）比上述疼痛指数高出8～10多尔。
　　2.　分娩痛的机制
　　在第一产程宫缩期间，产痛完全来源于子宫及其附件。主要是由于子宫缩期间宫颈(CX)和子宫下段(LUS)扩张以及所伴随的伸展、牵拉和可能的撕裂损伤所引起。这一假说基于以下观点：①中空脏器平滑肌的牵拉性刺激足可引起内脏疼痛；②一方面，CX/LUS扩张的程度与疼痛出现速度有关，另一方面，与疼痛强度有关；③宫缩开始的时间与疼痛出现的时间之间有相关性。疼痛发作落后于宫缩开始的时间在第一产程早期是最长的，随产程进展而缩短，这是由于子宫收缩需要一定的时间才能使羊水的压力增加到2.0kpa（15mmHg），即超过CX/LUS扩张所需要的最小压力；④经历腹部局部麻醉剖宫产的病人，未被麻醉的子宫暴露出来后，在病人清醒状态下可以被切开且可以被轻轻的按压而没有不舒服的感染，然而，对CX/LUS的重压和牵拉可以产生疼痛，其性质和部位与产痛相似；⑤当孕妇或妇科病人的宫颈被突然扩大时，她们所感觉的疼痛在性质、分布和程度上与宫缩时的疼痛相似。最后，所有关于子宫神经支配的研究表明CX/LUS的感觉神经纤维大大多于宫体。
　　子宫体收缩引起阵痛的观点多少有点使人迷惑。一方面，产前的Braxton-Hicks 收缩，尽管这可以达到分娩宫缩的程度，但常常无痛，这一事实与其假说有出入。而且，在产后即刻，空虚的子宫收缩强度是分娩活跃期宫缩的2倍～3倍，但与之相应的疼痛很轻微或根本无痛。在另一方面，大多数由于异常胎位而引起机转不正和宫颈扩张非常缓慢的产妇，其强烈宫缩伴严重疼痛。因为在这种情况下，子宫肌进行等长收缩，换言之，其出口—宫颈口或骨盆出口被阻塞，强烈的宫缩也许是疼痛的重要原因。
　　第二和第三产程疼痛。一旦子宫颈口开全后，来自宫颈的刺激减少，但是宫体的收缩和子宫下段扩张仍然引起相应区域疼痛。此外，先露对盆腔内疼痛敏感结构压迫愈来愈大及骨盆出口和会阴逐渐扩张，随着产程进展会阴扩张逐渐加强，使筋膜和皮下组织极度伸展，会阴部骨骼肌肉张力进一步增大，或者外阴裂伤，这些均为新的疼痛源。与其它部位的躯体表面一样，会阴部的疼痛是一种定位明确的锐痛，可通过对会阴部神经阻滞消除疼痛。
　　近年来由于人类胎盘提取物之一β内啡肽的发现以及产程中和分娩妇血浆中肽水平明显增高（5倍～10倍），据此人们设想β内啡肽在分娩中可能有内源性止痛作用，事实上产妇体内β内啡肽水平超过非孕妇。但是量仍然很低，而且硬膜外阻滞镇痛对血浆中β内啡肽水平没有影响。
　　3.　影响产痛的因素
　　3.1　身体因素
　　包括产妇的年龄和胎次，临产时子宫颈的状况，产妇的状况，胎儿大小与产道大小之间的关系等，大多数这些因素是相互关联的。一般来说，年龄较大的初产妇比年龄轻的初产妇经历的产程长，痛苦大。经产妇甚至临产前子宫颈就变软，而且比初产妇对疼痛的敏感性低。在产程早期初产妇子宫收缩强度比经产妇高，而在产程后期，两者子宫收缩强度恰恰相反，骨盆狭窄，胎儿较大或先露异常导致难产时，产痛程度比正常产者为甚。Melzack等发现严重疼痛与痛经史有关。疲劳、失眠、体质虚弱影响产妇对疼痛的耐受并影响其疼痛行为，这些是引起产程过度延长的特别重要的因素。

　　3.2　心理因素
　　常常肯定影响产妇疼痛的心理因素包括分娩时的精神、态度和情绪，以及其它情感因素。恐惧、忧虑、焦虑可能增加产妇对疼痛的敏感性，并影响其行为。那些未计划妊娠或未婚先孕的产妇或对妊娠有矛盾心理或消极情绪的产妇，她们的疼痛比无此情况者严重。相比之下，其它的情感因素，如强烈动机的和文化因素肯定影响产妇情感及疼痛。此外，对孕产妇各种有关妊娠分娩教育都可使产妇疼痛减轻。
　　3.3　文化与种族因素
　　长期以来就被认为是影响疼痛耐受和疼痛行为的重要因素。意大利人和另外一些拉丁语系人、犾太人、地中海地区居民常对疼痛反应强烈。盎格鲁萨克逊部族的人（英国人、第三代美国人、爱尔兰人）以及东方人，斯堪的维亚人，美洲印第安人和爱斯基摩人意志坚强，表现较少的疼痛行为，种族文化和信仰确实存在差异，其表现为因对疼痛的态度不同而表现出不同的表达方式，并不是因疼痛的经历和感知不同造成的。
　　产前教育和心理准备可以改变产妇分娩中的疼痛行为，而不影响痛感这一事实已被广泛的承认。在意大利一个大的产科中心，第一次调查中，产房充满了近50名正在分娩的产妇尖叫、喧哗、大声祈祷和争论声。相比之下，五年后同样数量产前接受充分心理准备的产妇。仅偶然听到产妇的呻吟。大多数产妇在整个分娩过程仅有轻微疼痛行为，而实际上却有中度到严重的疼痛感觉。
　　4.　产痛的影响
　　4.1　产痛对母亲的影响
　　4.1.1　产痛可导致过度换气　对产妇的研究已经表明，子宫收缩是产妇过度换气最强烈的刺激。Cole和Nainby luxinoore曾经报道过度换气可促使呼吸频率高达60次～70次/分，潮气量高达2250mL，吸气流速的最大峰值达340次/分，Bonica对无医学干预单盲的初产妇研究发现在子宫收缩间歇期每分钟平均换气量为10L/min，宫缩时平均每分钟换气量增至3.3L/min，部分产妇甚至可高达35L/min或更多。过度换气使血液中PaCO2从正常妊娠水平即4.25kpa(32mmHg)降至2.13kpa～2.67kpa(16～20mmHg)，某些产妇甚至降至1.33kpa～2kpa(10～15mmHg)，与此同时PH值增至7.55～7.60，这样低碳酸血症就引起短暂的慢换气，从而使母体PaO2降低，平均为20％～25％，当母血PaO2＜9.33kpa(70mmHg)时，胎儿血PaO2随之降低且监护时出现晚期减速。
　　4.1.2　心血管系统 心排出量随产程的进展而不断增加，其增加的程度密切相关，没有实施无痛分娩的产妇，在第一产程早期宫缩间歇期心排出量比分娩发动前增加15％～20％，而第一产程末增加35％～40％，第二产程增加45％～50％。每一次子宫收缩时心排出量比子宫收缩间歇期增加20％～30％，宫缩可引起收缩压增加2.66kpa～4.0kpa（20～30mmHg）,舒张压增加2kpa～2.66kpa（15～20mmHg）。心排出量和收缩压的程式高使左室负荷显著增加，只有身体健康的产妇才可以耐受，而患有心脏病或妊高征、原发高血压、肺高压或重度贫血的产妇则可能导致病情恶化。
　　4.1.3　代谢和其它方面的影响　产痛诱发的交感神经兴奋和焦虑使母体代谢和氧耗量增加，同时又降低胃肠和膀胱能动力。分娩过程中不可避免的氧耗增加及疼痛引起呼吸性碱中毒，导致代偿性碳酸氢盐损失和碳水化合物摄入减少，而产生渐进性的代谢性酸中毒。而母体的酸中毒又通过胎盘传递使胎儿发生酸中毒。胃肠道及膀胱动力下降使胃排空延迟并导致产妇恶心、呕吐和全麻时肺吸入危险。很多产妇，由于胃肠道蠕动及膀胱张力下降而发生肠梗阻和尿潴留。
　　4.1.4　内分泌的影响　研究表明，在产程活跃期的剧烈疼痛和焦虑能引起肾上腺素增加3倍～6倍，去甲肾上腺素增加2倍～4倍，可的松增加2倍～3部和皮质类固醇及ACTH的显著增加，而在胎儿娩出前达到最大峰值。
　　4.1.5　对产妇心理的影响　剧烈的产痛可使产妇导致严重的长期的情绪障碍，如此将影响病人心理及精神健康，如此将影响病人的心理及精神健康，而在产后最初几天里，亦影响母亲与新生儿之间的交流；另外由于惧怕再次妊娠而影响夫妻之间的性生活。Katrchner报道由于产痛，数名病人经过自然分娩后，其产裖期出现异常的精神反应。

　　4.1.6　对产程及子宫收缩力的影响　疼痛及精神紧张可通过儿荼酚胺及可的松增加引起子宫收缩过强或子宫收缩乏力而影响产程进展。去甲肾上腺素可增加子宫收缩力，而肾上腺素及可的松则降低子宫收缩力。少数病人，疼痛和焦虑则导致不协调子宫收缩，临床表现为子宫收缩力下降和收缩频率增加，或表现为强直收缩。
　　4.2　产痛对胎儿的影响
　　在分娩过程中，周期性子宫收缩达峰时引起间歇性绒毛隙血量减少，从而使胎盘气体交换量下降，疼痛导致的过度换气使胎盘气体交换在此基础上更加减少。母体血液中去甲肾上腺素及可的松释放增加引起子宫血流量下降，则进一步使上述结果加重，在正常分娩时，这一系统间断短暂的气体交换下降，正常胎儿可以耐受。如果上述各种因素再合并子宫收缩过强，胎儿缺氧的耐受力非常有限，但仍可耐受。如果由于母亲疾病或并发症（如妊高征，心脏病，糖尿病）胎儿本身已处高危状态，那么此时疼痛导致的氧和二氧化碳气体交换量减少将对围产儿发病率及死亡率增加起十分重要作用。
　　5.　镇静和镇痛药物的作用
　　很多实验室和临床研究显示，对疼痛和焦虑的治疗可以减少或完全消除上述对母亲或胎儿的不良影响。适当地应用麻醉药镇痛可以减轻过度换气，以使PaO2维持在3kpa～3.3kpa(23mmHg～25mmHg)范围内，氧合作用有所改善。
　　硬膜外麻醉可通过完全阻断传导疼痛刺激的神经通路，避免疼痛导致的交感神经兴奋性增加，减轻心排出量增加及血压升高。研究表明硬膜外麻醉可以使逐渐增加的心输出量及宫缩时进一步增加的心输出量减少一半。研究显示镇痛使周期性增加的血压降低。有一些研究表明，分娩产妇实行硬膜外麻醉时降低心排出理，心脏负荷及血压对患有心脏病、妊高征及肺动脉高压者十分有价值。必须注意的是应避免母体低血压。
　　镇痛和焦虑的解除可以缓解产妇的紧张情绪，其结果可使母体内的荼酚胺、可的松及ACTH和其它内分泌的增加减少。尽管麻醉药或吸入镇痛或镇痛剂对上述激素的内分泌增加有所减少，但不如持续性硬膜外镇痛可完全阻滞传导疼痛的神经通路，从而使血液中这些激素的增加大大减少。镇静和镇痛通过减少激素分泌作用，可以消除子宫收缩过强或子宫收缩乏力，同时可调整非协调性子宫收缩乏力至正常状态。
　　对于儿荼酚胺在子宫收缩过程中引起的气体交换障碍或子宫血流降低等不利于因素，同样，镇痛对其有部分或完全消除之重要的作用。
　　局部镇痛对胎儿有利，尤其对那些高危的胎儿更为重要。目前普遍认为，由于硬膜外镇痛可使血管扩张，从而增加先兆子痫、重度妊高征、糖尿病等胎盘功能下降患者绒毛间的血流量。
　　6.　治疗
　　6.1　基本原则
　　为了使产科镇痛和麻醉取得最佳效果，产科工作人员必须坚持一定的原则。其目的是对母亲和胎儿提供最佳的止痛效果而没有危险或危险极小。在现有人员和设备条件下止痛/麻醉的方式必须适应不同个体产妇和她的胎儿的需要。产科每一位成员除必须充分子解有关计划和可能出现的其它问题外，且应密切协调合作。麻醉师必须充分的了解妊娠和分娩过程中发生的生理和病理生理变化，而且知道每一麻醉方式对其影响。孕妇正确的产前准备工作也同等重要。应当详细的对产妇及其丈夫讲解关于妊娠和分娩的生理和心理变化，可能出现的心理和情绪障碍，及其它有关知识，告之积极参与并与医护合作的重要性。在产前检查时，产科医师应当介绍有关止痛和麻醉的情况，对于那些要求分娩止痛的产妇，在住院前或住院后，应即刻由麻醉接诊。正确的麻醉前护理，必须包括了解产妇的医疗史和麻醉史，严格的体格检查，对产妇生理和心理心状况的评估以及麻醉方法的讨论。麻醉方法的选择必须与产妇、产科医师商讨后确定。
　　6.2　产科镇痛/麻醉的常用方法
　　目前，许多药物和技术能够用于无痛分娩，可分成四大类①心理止痛；②简单的药物止痛法；③吸入止痛或麻醉；④区域性镇痛。

　　6.2.1　心理止痛　这一领域现代工作者认为大多数患者产痛并没有消除，而是稍有减轻而已。心理止痛方法的主要优点：可减轻焦虑和恐惧等；提高了产妇应付整个分娩过程和控制自己行为的能力；并可更早通过视觉、听觉和触觉增加产后母儿间身体接触及情感交流。Melzack建议，为使母婴获得最佳结果，心理治疗和区域镇痛相结合。
　　6.2.2　简单的药物止痛　在第一产程早期，暗示和镇静止痛药物并用，轻度疼痛可以驱除，但在分娩活跃期，随着疼痛的加重，常常需要麻醉药物，经肌肉或小剂量静脉注射。应用正确，可获得适当的止痛效果，虽然不能完全解除疼痛，但70％～80％中度疼痛可以完全缓解，约35％～60％重度疼痛可以去除。使用最佳剂量，对母亲不产生明显抑制，而且新生儿的抑制可减少到最小限度。Nikkola等人报道了经静脉注射芬太尼的病人自控镇痛（PCA）用于无痛分娩，效果也较理想。
　　6.2.3　吸入镇痛/麻醉　有入镇痛是一种被广泛应用于无痛分娩的方法，因为可有效的消除中度疼痛而无意识丧失，也不引起母亲/新生儿呼吸抑制，也无其副作用。比较普遍应用的吸入剂为“氧气中混入40％～50％笑气。
　　6.2.4　区域镇痛/麻醉　区域镇痛最常用的技术是：①腰部连续阻滞（LEB）；②珠网膜下腔（鞍区）阻滞（SAB）；③双侧宫颈及旁阻滞（PCB）和/或双侧阴部阻滞（PB）；④连续骶管阻滞（CB）；⑤双导管硬膜外阻滞（DCEB），包括节段性硬膜外阻滞和低位骶管阻滞。此外，Tarshis和Zuckerman等报道一位患有慢性遗传性胰腺炎的初产妇，其顽固性疼痛已采用硬膜外镇痛，发现原有硬外除痛装置不妨碍用于分娩的新增的硬外镇痛方法。
　　区域镇痛优点①与麻醉药和止痛相比，区域镇痛/麻醉对绝大多数产妇产生完全镇痛作用；②全身麻醉所致的胃内容物肺吸入危险完全排除；③通过痛觉神经的完全阻滞，避免了由无疼痛所诱发的不良反应；④大多数区域镇痛所使用的局麻药，被充分的稀释到只阻断痛觉神经纤维（A-delta和Cf），对大的运动神经和触觉纤维不起作用或仅有很微弱的作用；⑤如果合理应用则可避免并发症，局部麻醉/镇痛不引起母亲或新生儿呼吸抑制；⑥在适宜情况下应用，不障碍产程进展；⑦根据分娩需要连续硬膜外镇痛时间可延长，甚至需剖宫产时可改为麻醉；⑧区域镇痛能够使母亲在分娩期间保持清醒状态，因此她能够积极参与并亲身感受孩子出生的快乐，而且有利于产后尽早的母婴接触和情感交流。
　　区域镇痛缺点：①与全身用药和吸入镇痛相比，要求全面扎实的解剖知识和娴熟的操作技术；②尽管技术娴熟的医生失败率非常低，但操作失败时有发生；③血管舒缩功能阻滞是腰麻、标准硬外阻滞和骶管阻滞所固有的，假如不采取预防性措施，可以引起产妇低血压；④会阴部镇痛可导致刺激产妇“向下并用力”的反射丧失，如果产妇不能有效的“向下并气用力”，则第二产程延长或需使用出口产钳；⑤能过早产生会阴肌肉麻醉的那些区域麻醉方法，可干扰内旋转机制，使持续性枕后位或枕横位的发生率上升；⑥因为凝血机能障碍患才有椎管内穿刺出血危险，因此禁用腰麻、骶管阻滞、腰部硬膜外麻醉和双导管镇痛技术；⑦区域镇痛仅限于医院。


主要参考文献
　　[1]DahIV,Hagen TE,Raeder HC.Tidsskr Nor Laegeforen,1998;118(11):1693～1696
　　[2]Tarshis J,Zuckerman JE,Katz NP.Can J Anaesth,1997;44(12):1278～1281
　　[3]Nikkola EM,Ekblad UU,Can J Anaesth,1997;44(12):1248～1255