关键词： 1.分娩/生理学 2.内啡肽素／生理学 3.痛阈 4.妊娠／生理学

　　在妊娠和分娩过程中疼痛阈值明显增加，因此临床医师和麻醉师在使用麻醉药和镇痛药时应考虑其用药量[1～4]。在妊娠和分娩镇痛机制中内源性镇痛系统的激活起重要作用，其中内源性阿片肽尤其强啡肽及其к受体系统的研究进展迅速，本文做一概述。
　　1.　妊娠和分娩镇痛的实验证据
　　早在1961年Bromage在硬膜外麻醉中发现孕妇的麻醉药用量比非孕妇的明显减少[1]。已有大量资料表明，在人和动物的妊娠及分娩中均见母体的疼痛阈值增加[1～4]。对雌性大鼠，采用足部电刺激、尾部热刺激及结直肠膨胀（Colorectal distention）刺激作为其伤害性感受的检测指标。对母猪，采用CO2激光热刺激。采用前臂或手指加压、加热刺激孕妇。大鼠、母猪等动物对伤害性刺激的疼痛阈值增加，尤以妊娠晚期和分娩期最为明显[2,4]。孕妇镇痛作用的时间与此相似，在分娩前18天开始出现[2,3]。
　　妊娠和分娩镇痛与子宫的感觉传入及循环中的性激素变化有关[2,3]。切断子宫的主要传入神经（下腹部神经）可明显减轻妊娠镇痛，但并不能完全取消。在大鼠妊娠10d～18d，血中17β-雌二醇含量进行性增加，妊娠22天达平台；而黄体酮含量在妊娠2d～4d开始出现，10d～15d逐渐增加，在19d～22d陡然下降。循环中性激素变化的程度和时相与妊娠时疼痛阈值增加的程度和时相一致[5,6]。在假孕大鼠以及在卵巢切除的非孕大鼠给予性激素替换，可以模拟妊娠时的性激素变化，即性激素模拟妊娠（Hormone simulated Pregnancy，HSP）。在HSP过程中，可见到与生理性妊娠相似的镇痛现象[5,6]。切除肾上腺和/或给予肾上腺皮质激素对妊娠和分娩镇痛并无明显影响，提示肾上腺并参与妊娠和分娩镇痛[2,3]。
　　2.　妊娠和分娩镇痛的阿片肽机制
　　目前得到公认的阿片肽及其受体至少有三大体系：脑啡肽/μ受体、内啡肽/δ受体和强啡肽/к受体。每一类型阿片受体有不同的亚型，至少已发现μ1和μ2受体，δ1和δ2受体，к1、к2和к3受体。除了к2受体尚不清楚之外，已发现各亚型受体均参与痛觉传递和调节，其中μ1、δ2和к3在脊髓上水平，μ2、δ1和к1在脊髓水平参与镇痛调节[7]。在妊娠和分娩镇痛中的阿片肽机制虽然已有广泛研究，但不同阿片受体类型和亚型的作用及机制远未得到充分认识。
　　早在1980年Gintzler即发现阿片受体拮抗剂纳屈酮（Naltrexone）可取消妊娠镇痛。以后的许多资料证明，全身或脊髓蛛网膜下腔给予非选择性阿片受体拮抗剂纳络酮（Naloxone）或纳屈酮均能明显对抗妊娠和分娩镇痛，但侧脑室给予却无效，提示妊娠和分娩镇痛与脊髓内源性阿片肽有关[2,3]。进一步研究发现蛛网膜下腔给予亲和纯化的强啡肽A（1-17）抗血清或高选择性的к受体拮抗剂Nor-BNI(Nor-Binaltorphimine)均能降低生理性妊娠动物的伤害性感受阈，但对非妊娠动物无效，或者在妊娠动物给予预吸附的强啡肽抗血清也无效，表明生理性妊娠时内源性强啡肽/к受体系统被激活[2,3]。Medina等[8]报道大鼠妊娠晚期脊髓强啡肽A（1-17）和强啡肽A（1-8）均显著升高，且仅限于腰髓；在分娩时则强啡肽A（1-17）含量进一步升高。对非妊娠大鼠给予17-β-雌二醇和孕酮刺激即HSP后也见到腰髓强啡肽A（1-17）升高，给予nor-BNI治疗也能对抗疼痛阈值升高[5,6]。
　　强啡肽/κ受体镇痛系统是生理性和激素模拟性妊娠镇痛所必需的，但并不能排除其它类型阿片受体及其亚型参与妊娠和分娩镇痛的可能性。Gintzler实验室最近研究证实[2]，脊髓中内啡肽/δ受体镇痛系统也是生理性和激素模拟性妊娠镇痛所必需的，但强力的μ受体系统并不参与妊娠镇痛。在生理性妊娠20天或HSP19天，蛛网膜下腔给予δ受体拮抗剂Naltrindole(NTI)，以及δ1受体拮抗剂7-Benzylidenenaltrexone（BNTX）和δ2受体拮抗剂Naltriben（NIB）均能显著对抗妊娠期的疼痛阈值增加（足部电刺激测痛），而对照治疗动物及非妊娠动物则无效；同样方式给予μ受体选择性拮抗剂CTAP（D-Phe-Cys-Tyr-D-Trp-Arg-Thr-Pen-Thr-NH2）却无效，尽管CTAP所用剂量（34nmol）能对抗苏芬太民经的镇痛作用。在非妊娠动物或卵巢切除的非激素处理的对照动物，蛛网膜下腔给予κ受体或δ受体拮抗剂均不影响疼痛阈值，提示在基础的生理条件下脊髓κ受体和δ受体镇痛系统受到性激素的激活而产生明显的镇痛作用。相反，在基础条件下起主要作用的μ受体镇痛系统对性激素的刺激不敏感，似乎不参与妊娠镇痛。新近发现的孤啡肽（Orphanin，FQ，又叫疼痛素Nociceptin）在痛觉传递与调节中的重要作用引起广泛关注。在大鼠生理性妊娠和HSP中蛛网膜下腔给予孤啡肽可取消妊娠镇痛，甚至引起痛觉过敏，提示孤啡肽在妊娠镇痛中有重要作用[9]。但妊娠和分娩中内源性孤啡肽的变化及阻断孤啡肽及其受体系统对妊娠和分娩镇痛的影响，目前尚未见文献报道。
　　脊髓中内源性强啡肽／κ受体及内啡肽／δ受体系统的神经解剖学分布为其参与妊娠和分娩镇痛提供了有力的形态学证据。研究表明动物和人腰髓中κ受体含量很高，主要分布于与痛觉传递和调节有关的区域如背角浅层、背角颈部和中央管周围灰质，并且与强啡肽分布相平行[8]。采用κ受体的免疫组化和源位杂交技术证明κ受体免疫活性和mRNA表达和分布与受体结合实验的结果一致[11]。有关δ受体的免疫组化和免疫电镜结果也证明δ受体主要分布于与痛觉传递和调节有关的区域如背角浅层和中央管周围灰质[12]。
　　性激素如何激活脊髓阿片镇痛系统尚不清楚[2,3]。妊娠时脑脊液中的孕酮含量增加8倍，其生物活性比非妊娠妇女血中高3倍，而纳络酮在侧脑室注射时并不影响妊娠镇痛，提示性激素对脊髓阿片镇痛系统可能有直接作用。在HSP，外周给予的性激素可使视前区的阿片受体密度和β-内啡肽含量增加52％。Broad等报道在妊娠和分娩及性激素刺激时下丘脑腹内侧核、室旁核核视交叉上核的前内啡肽原mRNA表达发生明显变化[13]。Priest等最近发现雌激素可调节下丘脑前内啡肽原的促进子基因表达[14]。性激素可能调节阿片受体介导的信号传导，但有关研究鲜见报道。
　　脊髓中κ受体及δ受体系统激活均是妊娠镇痛所必需的，但二者之间相互作用有待阐明。已发现许多伤害性刺激的镇痛反应是由多种阿片受体同时激活所介导。同时蛛网膜下腔注射κ受体和δ受体激动剂可产生协同镇痛作用，联合应用δ-μ受体激动剂或κ-μ受体激动剂均能产生协同镇痛作用，甚至δ受体亚型之间（δ1与δ2）也存在明显的协同镇痛作用。最近Dawson-Basoa等报道蛛网膜下腔联合应用 κ受体或δ受体拮抗剂的对抗作用并无明显差异，提示妊娠镇痛作用并非是脊髓κ受体与δ受体各自镇痛作用的简单相加，而需要二者同步激活[2]。
　　3.　前景与展望
　　阿片肽研究最重要的临床应用前景是镇痛和治疗阿片成瘾。由于阿片样物质在人体内天然存在着，因而在一定条件下使其成为镇痛药而不引起耐受和依赖及呼吸抑制是有可能的。强啡肽及其κ受体基因不易成瘾，不影响呼吸，并能抑制吗啡戒断症状而受到普遍关注，被认为是最有希望的新型镇痛药。鉴于κ受体及δ受体系统激活是妊娠和分娩镇痛所必需的，而且二者之间有明显的协调镇痛作用，因此研究和开发κ受体和/或δ受体类药物将有重要的临床应用前景。而妊娠和分娩时内源性μ受体未被激活，机体对μ受体类药物的镇痛作用不敏感，因此妊娠和分娩时应慎用μ受体类镇痛药如吗啡，否则，不仅未达到镇痛目的，反而增加成瘾、呼吸抑制等副作用。阿片受体之间的协同镇痛作用，可明显减轻各自的用量，从而尽量减少成瘾、耐受及呼吸抑制等副作用。由于性激素可调控阿片镇痛系统，因此在临床工作中可考虑联合应用性激素治疗疼痛，尤其要注意女性与男性病人对镇痛治疗的反应有明显不同。

主要参考文献
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