摘要 目的：探讨MRI在膀胱癌的术前诊断及分期的应用价值。材料与方法：搜集20例采用0.5T磁共振扫描仪检查，经手术病理证实的膀恍癌，分析其MRI表现。结果：根据肿瘤的MRI将其分为腔内型、浸润型和腔外型。术前MRI诊断与TNM分期符合率为80%（16／20），MRI较病理分期偏高。结论：T1加权像主要用于肿瘤的定性诊断，T2加权像主要用于肿瘤的术前分期；MRI与病理分期有较高的符合性。
关键词 膀胱 肿瘤 磁共振成像
膀胱癌的诊断及分期，对于治疗方案的选择非常重要。在国内，这方面CT的报道比较多，但有关MRI的报道较少。搜集我院手术病理诊断为膀胱癌20例，对其MRI征象进行回顾性分析，进一步探讨MRI在膀胱癌术前的诊断价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组20例，男19例，女1例。年龄39～75岁，平均 64 -9.09岁。20例均做MRI扫描，全部病例均经手术病理证实，其中原发性膀胱癌12例，复发性8例（首次手术均为经尿道电灼术，局部损伤小）。
1.2 检查方法
MR扫描用Elscint公司生产的0.5T超导型磁共振成像系统，患者扫描前稍留尿，不需做其他准备。常规进行轴位及矢状位T1WI及T2WI扫描，必要时辅以冠状位。T1WI采用SE序列，TR为450～500ms，TE20ms；T2WI运用fast SE序列， TR为3000～3600ms，TE80ms。扫描层厚8mm，体部线圈，FOV为38cm×42cm。
1.3 分期标准，采用Fisher等提出的膀胱癌的TNM分期标准。
2 结果
2.1 MRI表现
根据肿瘤的生长方式分为以下几种类型：
2.1.1 腔内型：15例。肿瘤最小者 5mm×8mm，最大者几乎填满膀胱腔，单发或多发乳头状或菜花状肿物凸向膀胱腔内。病变T1WI均呈软组织信号（等信号），在低信号的尿液衬托下境界分明，但与膀胱壁软组织信号分界欠清。膀胱周边及盆腔脂肪组织呈高信号。T2WI病变呈等信号或稍高信号，在高信号的尿液中病变常呈稍低信号或被覆盖，而正常膀胜壁呈一低信号带。
2.1.2 浸润型：3例。表现为局限性的膀胱壁增厚、不规则，并稍凸向腔内，T1WI病灶范围显示清楚。T2WI正常膀胱壁低信号带欠完整。
2.1.3 腔外型：2例。局部膀胱壁稍不规则，主要为一外在的肿块，膀胱似呈一外压性改变。其中1例为女性，于膀胱右后壁、子宫右前壁间见一6cm×9cm大小肿块，纵轴与子宫一致，肿块呈弧形压向膀胱腔内，子宫前壁与肿块相贴、但肌壁及内膜结构存在。另1例为男性，膀胱左侧壁外见一约2cm×3cm大小，边界不规则软组织信号灶，与周围肠内容物不易区分，局部膀胱壁稍受压变直，2例在T2WI示局部膀胱壁的低信号带连续性欠佳。
2.2 膀胱癌的MRI诊断与病理对照
本组20例，MRI诊断膀胱癌18例，子宫恶性肿瘤1例（为误诊病例），l例漏诊，MRI对病变检出敏感性为95％。病理诊断膀胱癌20例，MRI诊断准确率为90％。
MRI与病理分期符合率为80％（16／20），MRI分期错误的4例均较病理高（附表）。
附表 20例膀胱癌术前MRI与术后病理分期对照（TNM方法）
分期 MRI 病理
T1 5 6
T2 l l

T3a 4 5
T3b 6 4
T4 4 4
合计 20 20
3 讨论
3.1 MRI在膀胱癌术前的精确诊断及分期
MRI在膀胱癌术前的精确诊断及分期，对于治疗方案的选择起着重要的作用。近年来，各种影像技术的发展，使术前诊断分期的精确性不断提高，CT可使肿瘤分期准确性达70％左右，而MRI的临床运用对于膀胱癌的诊断与分期又优于CT，MRI不仅具有良好软组织密度分辨率、三维空间成像技术的优点，更突出的是T1、T2WI信号的变化，在一定程度上可反映某种组织器官在组织上发生的变化，往往不需要做增强扫描，这是CT所不能及的。
临床实际应用中，T1WI能清晰显示膀胱的肿瘤情况，达到定性诊断效果。在T1WI上，尿液呈明显低信号，膀胱周的脂肪呈高信号，正常膀胱壁为约2～3mm厚的软组织信号带，因此，膀胱壁上任何异常软组织信号均能较好的显示，本组病例最小病灶为5mm×8mm。同时膀胱周及盆腔内脂肪组织呈高信号，即可了解肿瘤的浸润程度及范围，但对于肿瘤病灶与膀胱壁的浸润关系显示欠佳，因为在这个序列肿块及膀胱壁呈等信号。
T2WI上通常较好地显示正常膀胱组织和肿瘤组织信号，对肿瘤的分期提出客观的依据。本组T3期10例，MRI与病理基本符合，但应注意，MRI诊断较敏感，一般较病理分期偏高，这与报道相符合。T2WI上，膀胱内尿液呈高信号，大部分肿瘤呈稍高信号或等信号改变，因此，病灶在高信号的尿液下常呈等信号或被覆盖，致肿瘤显示欠佳。而正常的膀胱壁却呈较明显的低信号带（肌肉信号），当肿瘤浸润到肌层时常使肌壁低信号带的完整性受到破坏。T2WI上很容易显示这些变化，有利于对肿瘤分期的估计。本组病理T1期6例，MRIT1期5例，1例过高估计为T2期，原因是T1期及T2期的膀胱癌，在MRI上膀胱壁仍保持完整的低信号带，因此不易估计肿瘤的侵犯程度，增加了鉴别T1期及T2期的难度。仅在T3a期与T3b期上稍有差别，即MRIT3b期较病理高出2例，这种偏高现象，可能与肿瘤局部血供增多，引起周围脂肪信号呈不均匀信号有关。提示在临床诊断中应注意这种MRI分期的偏高现象。
3.2 误诊病例分析本组20例膀胱癌中1例误诊为子宫恶性肿瘤，1例漏诊，这2例肿块均向腔外生长。误诊及漏诊的原因：（1）临床表现不典型，患者主诉为腰腿痛，无血尿史，且膀胱镜为阴性。误诊为子宫恶性肿瘤者，有血尿史，下腹部疼痛，阴道扪及结节肿物。（2）局部病灶表现欠典型，肿瘤以向腔外生长形式，膀胱壁呈外压性改变，故易造成诊断肿瘤来源上的错误。（3）对于MRI征象观察欠细致，2例均有局部膀胱壁欠规则，T2WI低信号带连续性中断未予注意。因此，对于浸润型，特别是腔外型的膀胱癌应高度警惕，仔细观察分析，结合临床，以作出正确的诊断。

3.3 鉴别诊断
典型呈乳头状或结节状向腔内生长的膀胱癌诊断不难，但对不典型浸润型或向腔外生长型的应与下列疾病作鉴别诊断：（1 ）膀胱慢性炎症，也可引起膀胱壁的增厚，这种增厚常呈弥漫性，即整个膀胱壁的增厚，在T2WI上膀胱壁低信号带增厚但完整。（2）盆腔其他肿瘤，如淋巴瘤、平滑肌肉瘤等，也可造成局部膀胱壁受压改变，局部无增厚，壁周脂肪高信号带完整。（3）腺性膀胱炎，此种膀胱炎有恶变的趋势，表现形式多样，可呈结节样生长突向腔内或沿内壁呈匍匐样生长，较难与膀胱癌鉴别，若病变范围较广，膀胱壁又完整，可先考虑此病。但多数病例需结合病史及活检才能最后确诊。
MRI具有较高的软组织密度分辨率，加之多方位成像的优势，对病变的发现有很高的敏感性（95％）。T1WI能清楚地显示病灶的部位、形态、大小及与盆腔软组织间的关系；T2WI能对膀胱癌作进一步的分期，准确性为80％。对易造成误诊或漏诊的局部浸润和向外生长的膀胱癌应高度警惕。