关键词： 肺挫伤
【摘要】 目的 分析和总结早期综合防治对严重肺挫伤并发急性肺损伤患者的预后影响。方法 回顾性分析54例严重肺挫伤并发急性肺损伤患者临床资料，所选患者根据伤后48h内确诊本病与否分2组，早期防治组(治疗组)：26例，对照组：28例。2组除处置原发伤，及早机械通气，给氧，抗感染及止血常规处理外，确诊本病后及时采用综合防治方案(甲基强的松龙250～500mg、白蛋白10g、速尿20mg，乌司他丁20万U NS 20ml，1日2次静注。沐舒坦30mg，一日3次静注，及早肠内营养、合理容量支持)，调查分析2组的预后。结果 2组年龄(42.9±13.89/39.92±19.37)岁、入院时PaO2(68.4±15.76/67.63±15.01mmHg)、PaCO2(31.97±5.54/28.26±5.29mmHg)、APACHEⅡ评分(18.38±3.2/19.5±16.76)比较差异均无显著性(P均＞0.05)。治疗组综合防治方案治疗24h后PaO2增高(91.88±14.79mmHg)显著高于对照组(73.99±14.67mmHg)(P＜0.001)。治疗最终结果，治疗组ARDS、MODS、呼吸机相关性肺炎发生率和病死率(15.2%/7.69%/7.69%/3.85%)显著低于对照组(64.3%/35.71%/30.77%/30.77%)(P＜0.05/P＜0.025/P＜0.05/P＜0.05)。呼吸机使用天数(7.38±2.69/20.33±16.15)和住院日短于对照组(18.92±10.83/44.45±29.30)(均P＜0.001)。结论 早发现、早诊断、早期综合防治能有效改善严重肺挫伤并发急性肺损伤的发生和发展，也是改善患者预后的重要因素。
【关键词】 肺挫伤 急性肺损伤 早期综合防治 预后
Prognostic analysis of patients of pulmonary contusion with acute lung injury using early general prevention and management
【Abstract】 Objective To analyze and summarize the prognosis of patients of severe pulmonary contusion with acute lung injury(ALI)using early general prevention and management.Methods The clinical data of 54 cases were retrospectively analyzed.The patients were divided into two groups according to the diagnostic time:26 cases diagnosed in 48 hours were divided into the treatment group and 28 cases diagnosed after 48 hours were divided into the control group.Routine treatment was adopted in two groups，including management of the primary wound，mechanical ventilation in time，oxygen therapy，anti-infectious and hemostasia.And as soon as this disease was diagnosed，the general prevention and management were adopted，including methylprednisolone 250～500mg，serum albumin 10g，furosemide 20mg，ulinastatin 200 000u，bid iv，mucosolvan 30mg，tid iv，intestinal nutrition in time and liquid sustain reasonably.Results Before treatment，there was no significant difference(P＞0.05) between two groups about the ages(42.9±13.89 vs 39.9±19.37y)，PaO2 (68.4±15.76vs 67.63±15.01mmHg)，PaCO2(31.97±5.54 vs 28.26±5.29mmHg) and the score of APACHEⅡ (18.38±3.2 vs 19.5±16.76).When the general prevention and management project was adopted for 24 hours，the increase of PaO2(91.88±14.79mmHg) in the treatment group was higher than that of the control group(73.99±14.67mmHg)(P＜0.001 .The results showed that the incidence of ARDS，MODS，ventilation associated pneumonia and the mortality were significantly lower(P＜0.005，P＜0.025，P＜0.005，P＜0.05，respectively) than the control group(15.2% vs 64.3%，7.69% vs 35.71%，7.69% vs 30.77%，3.85% vs 30.77%，respectively).The number of days of mechanical ventilation and the hospitalized was shorter(P＜0.001) than the control group(7.38±2.69 vs 20.33±16.15 and 18.92±10.83 vs 44.45±29.30d).Conclusion Using early detection，diagnosis and general prevention and management，it can effectively control the occurrence and development of pulmonary contusion with acute lung injury，and it is one important factor to improve the patients prognosis.
【Key words】 pulmonary contusion acute lung injury(ALI) early general prevention and management prognosis
严重肺挫伤并发急性肺损伤(ALI)易恶化为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，后者预后差，病死率高［1］。近年来上海长征医院急救科ICU在原救治基础上早期采用综合防治方案，降低肺挫伤并发ALI、ARDS的发生和发展，改善患者预后，取得较满意临床疗效。本文分析54例严重肺挫伤并发ALI患者临床资料，探讨早期综合防治对本病患者预后的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本资料来源于2000年1月～2003年12月收入第二军医大学上海长征医院急救科ICU患者。
54例肺挫伤并发ALI患者，男36例，女18例，年龄41.29±16.76岁。患者均有胸部钝伤史，伴有咳嗽、部分痰血，肺部呼吸音异常，胸片和(或)胸部CT片显示肺内局灶性云雾状阴影，并排除肺部感染灶或肺梗塞灶。无既往心肺疾患史者。外伤原因：车祸伤38例，坠伤8例，撞伤8例。受伤情况：胸部伤14例，胸腹联合伤16例，头胸联合伤16例，胸部四肢联合伤8例。其中心包挫伤积血4例，创伤性休克8例，失血性休克10例，血气胸24例，连枷胸28例。
下列对象排除在本调查分析之外：(1)年龄＜16岁或＞60岁。(2)妊娠或哺乳期妇女。(3)住院天数不足3天或治疗期间自动出院或放弃治疗者。
1.2 分析方法 进行回顾性调查，所入选的严重肺挫伤并发ALI患者，诊断ALI和ARDST符合中华医学会呼吸分会2000年制定标准［2］，多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准依据文献［3］制定的标准。APACHEⅡ评分标准依据文献［4］。呼吸机相关性肺炎诊断标准依据文献［5］。
所选患者根据伤后48h内及早确诊本病与否分2组，早期防治组(治疗组)：26例，男14例，女12例，年龄42.9±13.89岁。对照组：28例，男16例，女12例，年龄39.92±19.37岁。2组除处置原发伤，及早机械通气，给氧，抗感染及止血常规处理外，确诊本病后及早采用综合防治方案(甲基强的松龙250～500mg、白蛋白10g、速尿20mg，乌司他丁20万U NS 20ml，1日2次静注。沐舒坦30mg，1日3次静注，及早肠内营养、合理容量支持，除激素3天后酌情减量外，疗程7～14天)。
根据原始资料记录二组患者年龄、既往健康状况、入ICU 24h内各项急性生理变量指标，包括生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)，血常规、血生化指标(尿素、肌酐、血糖、血清胆红素、谷丙转氨酶、电解质)、心肌酶谱、血气分析、心电图、格拉斯哥(Glasgow，GCS)昏迷评分，吸入氧浓度，根据PaO2/FiO2计算氧合指数，取所有指标在第1天内最差值，判断入院第1天的APACHEⅡ评分分值，作为2组入院时的APACHEⅡ评分。记录所有患者确诊本病并开始采用综合防治方案时间，作为开始治疗时间。分别调查二组治疗过程，治疗期间呼吸情况(呼吸频率、动脉血氧分压、吸入氧浓度)、胸片、记录24h尿量、有无消化道出血、腹痛腹胀程度、肠鸣音正常与否，GCS昏迷评分，记录动态检测的血白细胞、血小板计数、DIC指标，心肌酶谱，肝、肾功能、血糖、血压心电监测变异数据，评定患者心、肺、肝、肾、神经、血液、胃肠器官功能障碍存在个数、呼吸机相关肺炎发生例数、患者撤机天数和住院日、死亡人数，以最终病情转归结果分析评价预后。
1.3 统计学方法 2组治疗前后资料数据以±s表示，组间差异显著性比较采用成对t检验，率比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2组患者年龄、开始综合防治方案治疗时间、入院时APACHEⅡ评分见表1。2组综合防治方案治疗24h前后血气分析变化见表2。2组治疗后发生ARDS、MODS及预后病情变化情况见表3。
表1 2组患者年龄、开始综合方案治疗时间、入院时APACHEⅡ评分比较 (x±s)
注：与对照组比较，P＜0.001，ΔP＞0.05
表2 2组患者综合防治方案治疗24h前后血气分析变化情况 (x±s，mmHg)
注：与对照组比较P＜0.001，ΔP＞0.05
表3 2组患者预后情况 (x±s) 例(%)
注：与对照组比较P＜0.001，P＜0.01，P＜0.05
从表中所示二组患者年龄、入院时APACHEⅡ评分和综合防治方案治疗前PaO2情况比较差异无显著性(均P＞0.05)。二组综合防治方案治疗24h后早期防治组PaO2增高显著高于对照组(P＜0.001)，治疗最终结果早期防治组ARDS、MODS、呼吸机相关性肺炎发生率比对照组显著降低(P＜0.005、P＜0.025、P＜0.05)，呼吸机使用天数和住院日缩短(P＜0.001)。死亡率降低(P＜0.05)。二组ARDS总发生率40.7%，总死亡率16.7%。早期防治组死亡1例，死于心包填塞，对照组死亡8例，均死于MODS。
3 讨论 严重肺挫伤并发ALI易恶化为ARDS、诱发MODS，后二者是本病常见并发症和主要死因。文献报道肺挫伤并发ARDS发生率为30%左右，肺挫伤范围在20%以下为中度挫伤，ARDS发生率低，肺挫伤范围在20%以上为重度挫伤，ARDS发生率明显升高，但肺挫伤的范围大小与ARDS的发生不完全成正相关［6］。
目前认为严重肺挫伤发生ARDS的机制是机体对创伤应激反应，刺激肺泡巨噬细胞，触发前炎性细胞因子产生和释放过多细胞因子，炎症介质的级联放大反应，诱发和加重ALI及全身炎症反应综合征，并导致多脏器功能损害［7］。ARDS是ALI的晚期阶段，也是全身炎症反应综合征在肺部的表现。本资料ARDS总发生率40.7%，略高于文献报道，可能与本资料收治患者病情较重有关，早期防治组ARDS总发生率15.2%，对照组发生率64.3%，2组差异有显著性(P＜0.01)。2组患者年龄、入院时APACHEⅡ评分、治疗前PaO2比较差异无显著性(P＞0.05)。早期防治组除用常规治疗外，及早采用综合防治方案，治疗24h后PaO2增高显著高于对照组(P＜0.001)，提示早期采用综合防治方案治疗能迅速改善缺氧，改善严重肺挫伤并发急性肺损伤患者的呼吸功能，从而改善严重缺氧导致的一系列脏器功能受损病理过程。本资料进一步提示2组治疗最终结果比较，早期防治组ARDS、MODS、呼吸机相关性肺炎发生率显著低于对照组(P＜0.005、P＜0.025、P＜0.05)，应用机械通气天数及住院日显著缩短(P均＜0.001)。二组总死亡率16.7%，与文献报道10%～25%相仿［1］，其中早期防治组死亡率3.85%，显著低于对照组28.5%(P＜0.05)，后者主要死因为MODS。
本资料综合防治方案：糖皮质激素是一种非特异性炎症介质拮抗剂，对多种炎症介质均有明显抑制作用，能明显抑制肺泡巨噬细胞前炎症因子的释放，减轻肺组织损伤，同时稳定膜结构，通过多环节对肺创伤引起的ALI起治疗作用［8］。早期足量使用，可阻止ARDS和MODS的发生、发展。沐舒坦是一种祛痰剂，现认为本药能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质，防止肺泡萎缩和肺不张，还具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制肺泡巨噬细胞释放细胞因子，进一步防止肺损伤［9］。乌司他丁系非特异性蛋白酶抑制剂，具有稳定溶酶体膜，抑制机体炎性细胞因子生成和释放，抑制过量超氧化物的生长和清除产生的超氧化物，清除氧自由基，从而减轻炎性反应对肺的损伤［10］。肺挫伤后肺毛细血管通透性增高，产生肺泡和肺间质水肿，此反应创伤后24h达高峰，在激素稳定膜通透性治疗的同时早期使用白蛋白及血浆，提高血浆胶体渗透压，佐以速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能［11］。合理容量支持，补液原则“三多一少”，多高渗少低渗，多胶体少晶体，多糖水少盐水，控制24h出入量负平衡500～1000ml，使肺保持相对“干”的状态，有利于减轻肺间质水肿，防治ARDS。合理肠内营养有效防止严重创伤状态下肠源性细菌和内毒素易位而诱发加重MODS。
从本资料分析所示：及早采用综合防治方案治疗能降低严重肺挫伤并发ARDS、MODS的发生和发展，是改善患者预后的有效措施。早期防治的关键是严视察早诊断早期综合治疗。对严重肺挫伤患者应及时密切监测病情，注意患者呼吸频率，动态观察血气分析和氧合指数，一旦发现患者有进行性呼吸困难伴吸氧后仍难以纠正的低氧血症，应考虑到本病的可能，及早采用综合防治方案治疗。
此外，本资料也提示早期的生命体征支持治疗、原发伤的妥善处置、及时机械通气纠正缺氧同时对连枷胸的内固定治疗、有效地控制感染，都是影响肺挫伤并发ARDS预后的综合治疗不可忽视的有效措施。
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