关键词： 睡眠 冠心病 高血压 心力衰竭 猝死

　　摘　要　本文阐述在睡眠阶段出现的独特的自主神经活动、血流动力学和呼吸系统的改变与心血管疾病，尤其是心脏突发事件的密切关系。

　　睡眠对健康人具有解除疲劳和恢复体力作用，然而心血管疾病患者在睡眠中却可能发生呼吸失调、心肌缺血、心律失常、甚至死亡。据统计，美国每年在夜间约有200000从发生急性心肌梗死和37500人发生猝死，其中约88％的猝死与自主神经功能紊乱有关。20％的心肌梗死、15％的心脏性猝死发生在午夜至早晨6∶00之间[1]。因此，了解睡眠中自主神经的功能活动对于心血管疾病的影响有重要的临床意义。
　　1　睡眠的生理机制
　　正常人的夜间睡眠以慢波睡眠(SWS)开始，大约经历90分钟，进入快速动眼睡眠(REM)，这是由于网状结构的神经活动加强了，发生快速动眼活动、骨骼肌松弛，自主神经活动加强。REM大约持续20～30分钟又进入了SWS，这个过程约反复4～5次，愈接近睡眠后期，REM持续时间愈长。在成人，SWS和REM均可直接转为觉醒状态；但觉醒状态只能进入SWS而不能直接进入REM。每晚整个REM时间大约是90分钟，占全部睡眠时间的20％～25％。许多研究已经证明，随着年龄的增长睡眠结构逐渐破碎，这可能是许多心血管疾病的诱因[2]。
　　2　睡眠中的自主神经活动
　　在生理状态睡眠时，中枢神经系统对心血管活动的整合通常表现为特定形式的反应。在SWS中有稳定的自主神经调节，通常以副交感神经活动为主，有利于维持心血管系统的稳定状态[3]。
　　Tofler等[4]报道在从SWS到REM的转变中，米走神经活动可能导致心脏停搏和无效收缩，能潜在地触发心肌缺血、心律失常和QT间期延长。在夜间，心脏病患者发生窦性停搏可能使长QT间期综合征的患者诱发室性心律失常。而且，高迷走张力可能触发心脏停搏，激发早期后除极、晚期后除极和(或)尖端扭转室速。
　　RM能打乱正常的呼吸循环，导致血液中二氧化碳分压不断升高、血氧饱和度不断降低，从而刺激颈动脉和主动脉体化学感觉器，引起心率增加和外周血管显著收缩[5]。这些变化严重影响心血管功能，可以导致冠心病患者心律失常发生。有人研究猝死更可能集中发生在REM期间，约是清醒时的1.2倍。特别应注意在凌晨2∶00到睡醒前的最后一个REM期间，在此期间，交感神经活动一过性增高，能激发血小板聚集，触发冠状动脉痉挛，增加心率、血压和心肌收缩力，使冠状动脉内压力和张力增加。同时，血管收缩作用于斑块，易使斑块出现破裂，引起完全性或不完全性闭塞性病变，导致急性冠状动脉综合征(即不稳定心绞痛、急性心肌梗死及猝死)。这些变化可能在刚睡醒时表现的更显著，易误认为为是在睡醒后发生的。
　　3　睡眠与冠心病
　　研究显示在SWS时，心率和冠脉血流有轻微的下降、冠脉血管阻力增高。而在REM时，冠脉血流波动较SWS时高，反射性增加心肌耗氧量。当冠脉有严重狭窄时，其血流呈阶段性降低，并随着心率的变化而波动。稳定型心绞痛者的心肌缺血发作大多是由于心肌耗氧量增加而引起[6]，只有8％～10％的心绞痛发生在夜间睡眠时，主要在REM内，其间交感神经兴奋，使心率加快、血压升高导致狭窄的冠状动脉远端灌注不足。相反，变异性心绞痛患者的心肌缺血发作经常是在夜间，与心率增加无关，而与REM中冠状动脉痉挛有关。
　　此外，对冠心病患者来说，平卧位冠脉回流增加、纤维蛋白溶解系统和血栓形成系统调节异常、血氧饱和度降低和SWS中的低血压都可以增加左心室舒张末压和容积，这些都可能增加心血管疾病急症的发生率。
　　在心肌梗死后第1周，发生包括睡眠在内的多种病理生理紊乱。夜间的血氧饱和度降低，可能触发窦性心动过速、室性早搏和ST段改变；如果有左室功能损害，则可触发室性动过速。多项研究显示，提高血氧含量可以有效地预防心律失常发生。
　　Vanoli等[7]用心率变异性证明了自主神经变化在心肌梗死患者中的重要性，认为急性心梗与睡眠中迷走神经损害有关，导致交感神经活动占优势而触发致命性的心律失常。迷走神经对心脏影响的结果导致心率变异和压力感受器敏感性的降低，与心梗后的死亡发生密切相关。
　　4　睡眠与心脏突发事件的关系
　　在睡眠向觉醒的转变过程中，心电的稳定性突然打破，使心律失常的发生率明显增高。有学者的报道1例14岁的男孩被一较大的声音刺激惊醒后，发生了致命性的室性心律失常，心得安治疗后转复，说明其交感神经活动增强。最近，有研究发现从第2睡眠阶段给予唤醒刺激，能产生高振强的脑电波，这种脑电波与交感神经活动增高有关，短暂升高动血压，以满足心、脑足够的血液灌注。
　　梦与心律失常的发生有关，在梦中发生的恐惧通常伴有心动过速、呼吸急促、出汗、血压骤升等自主神经功能紊乱的表现。一些学者认为，有57％的梦出现生气和恐惧的情绪，而这些情绪与清醒时心肌梗死和猝死的发生相关。因此，精神压力在一定程度上是猝死的急性危险因素，REM和梦可能促发致命性的心律失常。
　　5　睡眠与高血压的昼夜波动
　　正常血压呈明显的昼夜波动，波动曲线类似长柄勺。血压在夜间2∶00～3∶00时处于最低谷，凌晨血压急剧上升，白昼基本上处于相对较高的水平，多数人有双峰(6∶00～8∶00和下午4∶00～6∶00)，下午6∶00后血压呈缓慢下降趋势。高血压患者的昼夜波动曲线也相类似，但整体水平较高，波动幅度也较大。一些研究认为，血压昼夜节律消失的高血压患者可能更容易发生脑卒中。最近的研究发现这类患者血浆内皮素水平明显升高，可能存在靶器官损害——内皮素释放增多——血压昼夜节律消失相互作用的恶性循环。恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转和预后具有重要意义。现代治疗观点认为，良好的血压控制应该包括整个24小时内的血压，可以合理选择保持正常的血压昼夜节律以及阻遏清晨血压急剧升高。了解各种降压药对夜间血压的波动影响：β-受体阻滞剂使夜间血压下降较小；转换酶抑制剂使夜间血压下降较明显；钙拮抗剂或利尿剂使白昼与夜间血压下降程度大致相同，降压药对昼夜血压的不同降压作用在治疗时十分重要。
　　6　睡眠与心力衰竭
　　心衰患者的睡眠高度紊乱，容易被唤醒，而且睡眠阶段的变化也增加。在睡眠中，其呼吸被显著抑制，由于呼吸中枢的供血不足，通常表现为Cheyne-Stokes呼吸，这些改变导致心脏功能受损。左心衰患者等于夜间入睡后1～2小时突感胸闷气急而被迫坐起(阵发性夜间呼吸困难)。心衰患者的交感神经活动增强与死亡率的增高有高度的相关性[8]。最近一些资料表明，QT间期延长是心衰患者发生心律失常的一个征兆[9]。研究睡眠对QT离散度的影响能对心衰患者提供重要的治疗时机。
　　总之，对睡眠进行监测，以充分了解心血管疾病患者的夜间自主神经活动状态，有助于疾病的早期预防、诊断和治疗，降低猝死率。

参考文献
　　1 Verrier RL et al.Cardiovasc Res,1996;31:181～211
　　2 Dickerson LW et al.Am J Physol,1993:264:R186～R196
　　3 Sci H et al.J Steep Res,1997;5(2):113～119
　　4 Tofler GH et al.Am J Cardiol,1990;66:22～27
　　5 Fletcher EC.Respiration,1997;64(suppl 1):22～28
　　6 Andres TC et al.Circulation,1993;88:92～100
　　7 Vanoli E et al.Criculation,1995;91:1918～1922
　　8 Woo MA et al.Am Heart J,1992;123:704～710
　　9 Barr CS et al.Lancet,1994;343:3.27～329