摘 要 目的：总结27例以电解可脱性弹簧圈（GDC）急诊栓塞破裂动脉瘤的体会。方法：自发性蛛网膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年龄40～85岁。25例在急性SAH发病12 h内行GDC动脉瘤栓塞。动脉瘤的大小为3～22 mm。6例动脉瘤颈较宽的患者行瘤颈成形术。术后常规给予低分子肝素7 d。7名患者GDC栓塞后鞘内给予t-PA.结果：动脉瘤栓塞后随访3个月到1年，无1例发生再出血。恢复良好17例，中等5例，2例恢复差，3例死亡。有6例发生血管痉挛。结论：用GDC急诊栓塞为治疗破裂动脉瘤开拓了新途径。
关键词：电解可脱性弹簧；动脉瘤；栓塞；蛛网膜下腔出血
急症手术治疗颅内破裂动脉瘤渐渐成为目前的趋势。 但是，由于自发性蛛网膜下腔出血（SAH）后的病情、动脉瘤的部位等因素，有些患者不适合开颅手术。我们以电解可脱性弹簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）急诊栓塞破裂动脉瘤27例，疗效良好，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 临床资料 本组27例中，男性10例，女性17例，年龄40～85岁，平均63岁。按Hess和Hunt分级：Ⅲ级11例，Ⅳ级16例。25例在发病12 h（平均8 h）内行动脉瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急诊入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急诊入院栓塞。27例均因出血凶险程度、动脉瘤部位、不能耐受全身麻醉或开颅手术等因素而不适合行开颅手术。
1.2 影像学检查 所有病例经头颅CT证实有SAH，并伴有脑内血肿12例，其中血肿破入脑室5例，并发急性梗阻性脑积水2例。按Fisher分级：Ⅱ级5例, Ⅲ级10例，Ⅳ级12例。入院后急诊行全脑数字减影血管造影（DSA）。其中基底动脉顶端动脉瘤8例，前交通动脉动脉瘤5例，颈内动脉-后交通动脉动脉瘤5例，海绵窦部动脉瘤2例，大脑中动脉分叉部动脉瘤2例，椎动脉壁间动脉瘤5例。动脉瘤大小5 mm以下12例，5～10 mm 9例，10～20 mm 5例，22 mm 1例。瘤颈宽度在3 mm 以下11例，≥3 mm 10例，无法判断6例。2例并发梗阻性脑积水的行脑室外引流后再行脑血管造影检查及栓塞术。全组均为单发动脉瘤，动脉瘤有明显小泡的19例。
1.3 治疗方法 在基础麻醉或全麻下行DSA及动脉瘤栓塞术。常规行股动脉插管，以手推造影剂，先对怀疑为出血来源的动脉造影。对于老年患者，为防止造影时血管壁硬化斑块脱落，在导管插入颈内动脉和椎动脉前，先行颈总动脉分叉部和椎动脉起始部造影。导引导管选用6F Envoy（Cordis公司）或Omniguide导管（Mis公司）或Fas-Guide导管（Boston公司）。选用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等双标记微导管和相应的微导丝。微导管导入前，为防治血管痉挛，从导引导管注入尼卡地平0.5 ml。本组采用GDC（Boston公司）作为栓塞材料。GDC的弹簧圈不能置于动脉瘤小泡处，以免动脉瘤破裂。每一根GDC熔断前行正侧位造影以确认载瘤动脉不受影响，并观察动脉瘤的充盈情况。在导入GDC时经常会遇到阻力，往往是微导管开口处碰到已导入的弹簧圈或动脉瘤壁。这时将微导管稍回撤再推进GDC。动脉瘤的栓塞标准：（1）动脉瘤不显影而载瘤动脉不受影响；（2）栓塞后动脉瘤小泡不再显影；（3）弹簧圈的置入尽可能填塞满动脉瘤。 对于瘤颈较宽的动脉瘤，由于弹簧圈导入时较易突出瘤腔至载瘤动脉，在栓塞过程中需要一项特殊的技术，即在导入弹簧圈时，在动脉瘤开口处的载瘤动脉内充盈?桓銮蚰乙员杖隽隹冢乐沟扇ν恢猎亓龆觯戳鼍背尚问酢＞蹦诙龆隽觯∮肂alt球囊，将球囊用细线绑在Track-18或Track-10导管头端，做成一个不可脱球囊导管。另一侧股动脉穿刺，置入7F或8F导管鞘，球囊经7F或8F导引导管导入。因在颈内动脉中需插入2根导引导管，故通过GDC的导引导管应选用较细的型号，本组较多采用的是5 F导引导管。当动脉瘤在基底动脉顶部，瘤颈较宽的，为防止弹簧圈影响大脑后动脉，有时需用二根球囊导管行瘤颈成形术。但由于椎动脉相对较细，本组采用Fas-Stealth单腔阀门球囊导管，双侧股动脉穿刺，一侧肱动脉穿刺，采用4F或5F导引导管，左侧椎动脉插入二根导引导管，通过右侧肱动脉将一根导引导管插入右侧椎动脉。当弹簧圈接近动脉瘤时，将球囊充盈，闭塞动脉瘤口并开始计时，导入弹簧圈后，泄掉球囊，球囊的充盈时间尽可能短，一般不超过60 s ，观察弹簧圈的位置和形状，正侧位造影证实满意后再行电熔断。
1.4 术后处理 术后常规以低分子肝素静滴7 d。对于宽颈动脉瘤，术后予全身肝素化3 d，同时监测凝血时间，使之保持在200～300 s。这类患者在停用肝素化后予长期口服华法令或小剂量阿司匹林。6例在栓塞结束后即行腰椎穿刺置管持续引流，2例行脑室外引流。腰椎穿刺置管在透视下操作，尽可能将管头靠近颅腔。其中7例在术后次日，经引流管注入组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）2 mg，夹管1 h后再放开引流。根据复查CT显示的蛛网膜下腔积血情况和引流出的脑脊液情况椎管内注射t-PA，每天2 mg，可连续用4 d。栓塞术后常规立即行CT检查。术后2周、3个月、1年行脑血管造影随访。
1.5 并发症处理 SAH后脑血管痉挛是严重的并发症。本组有4例行球囊血管扩张术。用Track-18或Track-10微导管，前端用细丝线缚一个Balt球囊，球囊顶端用无孔细针穿一小孔，自制成带孔球囊导管。经7F或8F导引导管将球囊送至痉挛部位，注入用生理盐水稀释的盐酸婴粟碱以扩张动脉。
2 结 果
2.1 疗效 本组栓塞术后当时动脉瘤腔完全闭塞的16例（59.5%）；栓塞达90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影复查无明显变化。有明显的小泡19例中，栓塞术后当时小泡已消失的17例(89.5%)；另2例术后当时小泡仍显影，但已有造影剂长时间滞留，2周后造影复查小泡已消失。本组无1例发生载瘤动脉或邻近动脉栓塞。4例在术中出现弹簧圈突入载瘤动脉，其中2例突出部份短于3 mm，经术后抗凝治疗未出现症状；另2例因突出较长，用鹅颈血管内异物取出器取出突出之弹簧圈后，再加以动脉瘤颈成形术完成了栓塞治疗，并避免了弹簧圈的突出。本组在全部栓塞操作过程中，未发生动脉瘤破裂。
2.2 并发症 本组6例脑血管造影证实发生血管痉挛致出现神经功能缺失症状,均发生在发病后3～7 d。其中4例行球囊血管扩张术，4例中有2例死亡；另2例因侧枝循环尚可，未行球囊扩张术。
2.3 随访 19例术后随访1年，5例随访3个月，3例在术后2周内死亡。无1例发生再出血。17例恢复良好，无神经功能缺失症状；5例残留轻度神经功能缺失症状；2例有严重的功能障碍。死亡3例，其中1例因基底动脉顶端动脉瘤破裂出血致脑干受损而于发病后3 d死亡；另2例死于严重的动脉痉挛,本组死亡率11％。
3 讨 论
颅内动脉瘤破裂后的2周是死亡和病残的高峰期，主要原因是由于动脉瘤破裂时形成的脑内血肿、SAH后的血管痉挛和动脉瘤的再次出血［1，2］。有人报道首次SAH后2周内，若不积极治疗，有20%～30%可发生再出血，再出血的死亡率高达70%以上［3］。若不对动脉瘤进行积极处理，也无法有效地防治脑血管痉挛，因此我们倾向于早期积极治疗。然而，对于SAH后临床情况较差，尤其是Hunt和Hess分级IV～V级的患者，行开颅手术的临床预后极差［4］。有些患者由于原有其他系统的疾病，不能耐受开颅手术或全麻。有的动脉瘤位于手术困难的部位，例如高位的基底动脉顶端动脉瘤。可脱性弹簧圈的应用使动脉瘤的治疗指证发生了很大的变化［5］。本组选择病例的标准多为不适合行开颅手术的，这也是本组病例中后循环动脉瘤较多（13例，48%），SAH的分级较差的原因。
由于本组病例均选用分级较低或全身情况不适合手术的患者且多为手术困难部位的动脉瘤，因此本组的手术死亡率达11%，与手术夹闭死亡率无可比性。动脉瘤的栓塞并发症为术中动脉瘤的穿通破裂、血凝块引起脑梗死及载瘤动脉的闭塞［6］。
对于SAH后的动脉瘤，尤其是小动脉瘤，在微导管导入动脉瘤腔过程中，应当尽量避免导丝超过微导管的头端，绝对避免微导丝与动脉瘤小泡的接触。为避免弹簧圈的过度挤压导致动脉瘤破裂，在栓塞时不要强求完美，即便动脉瘤颈残留，也可留待择期再次栓塞手术或择期动脉瘤夹闭术。本组1例栓塞70％的患者，6个月后复查示弹簧圈压缩，再次行栓塞术将动脉瘤完全闭塞。一旦术中出现动脉瘤的穿通破裂，应立即中和肝素，尽快继续完成栓塞以堵塞破裂口。动脉瘤栓塞术后的脑梗死多见于宽颈动脉瘤栓塞术后有少许瘤颈残留的患者，这可能是由于残留的瘤颈处血栓的发展，血凝块脱落进入脑动脉所引起。目前的对策是术后短期的肝素化和长期的阿司匹林治疗［6］。另一重要因素是SAH后严重的脑血管痉挛导致脑梗死，本组2例有严重功能障碍的可能与上述因素有关。
椎动脉的夹层动脉瘤开颅手术处理较为困难。在栓塞动脉瘤的同时，载瘤动脉也被栓塞。由于夹层动脉瘤往往导致动脉管腔变窄，球囊无法到位，而用GDC可以将弹簧圈置于动脉瘤的最远端，以防止动脉瘤的末梢端残留而暴露于侧枝血流的冲击，造成再次破裂出血。
脑血管痉挛是SAH后严重的并发症。40%～70%的SAH患者会出现脑血管痉挛，20%～30%会出现神经缺失症状［7］。有报道认为SAH后48～72 h内清除蛛网膜下腔的积血可预防脑血管痉挛。已有很多报道证明鞘内注射t-PA能有效地预防脑血管痉挛［8］，但可引起硬脑膜下血肿、手术区渗血、脑室内出血等并发症，我们认为这些并发症多与直接手术有关。采用血管内手术结合鞘内注射t-PA，能明显减少并发症的发生［9］。为了避免t-PA引起动脉瘤的再出血，我们选择动脉瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA。本组有6例在栓塞术后行鞘内注射t-PA，无1例发生有症状的血管痉挛。
【基金项目】上海市卫生局重大课题脑血管病防治研究(98ZB003)
【作者简介】陈左权（1967～），男(汉族)，主治医师
【作者单位】陈左权（第二军医大学长征医院神经外科,上海 200003）
朱诚（第二军医大学长征医院神经外科,上海 200003）
白如林（第二军医大学长征医院神经外科,上海 200003）
张光霁（第二军医大学长征医院神经外科,上海 200003）
高桥明（日本仙台广南病院血管内神经外科）
江面正幸（日本仙台广南病院血管内神经外科）
【参考文献】
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