李宇清　江素华　周涛
【摘要】目的：运用营养评估的方法，探究中晚期肿瘤患者的营养状况及评定的意义，并对不同的指标进行比较。方法：对99例初诊的中晚期肿瘤患者进行身高、体重、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞总数的测定，对患者营养状况作客观的综合评价。结果：99例肿瘤患者中营养不良有69例，发生率为69.7%。其中24例为消瘦型营养不良，15例为蛋白质营养不良，30例为混合型营养不良。结论：肿瘤患者合并不同程度的营养不良的发生率高，营养不良与疾病预后有关。在各项血清学指标中，前白蛋白最为敏感。
【关键词】肿瘤；营养状况；营养不良
　　恶性肿瘤是一类消耗性疾病，随着肿瘤的发展，患者的营养状况逐渐恶化，而营养状况又与疾病的进展、预后以及对治疗的耐受有密切关系，因而评估机体的营养状况对恶性肿瘤患者有重要意义，有助于了解营养不良的程度，并且在临床上合理地进行营养支持。本研究旨在明确肿瘤患者营养不良的发生情况，并对不同营养指标进行评价。
1　材料与方法
1.1　一般资料
　　1995年9月～1997年10月，对肿瘤科住院的99例初诊的中晚期肿瘤患者进行营养状况调查。其中男性53例，女性46例，年龄19～78岁。经病理确诊肺癌21例，肠癌27例，恶性淋巴瘤16例，食管癌6例，胃癌10例，乳腺癌13例，其他肿瘤6例。
1.2　测量指标和方法
　　人体测量包括体重和身高。体重测定选清晨空腹时，测定前排尿。身高测定选上午10时左右，令患者足跟并拢，足尖呈40～60°角，膝伸直，上肢自然下垂，头正，眼耳在同一水平(左眼窝下缘至左右外耳道上缘的水平面)。生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、淋巴细胞总数。血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白使用7170型全自动生化分析仪用透射比浊法测量。根据测量结果计算理想体重及理想体重百分数(IBW%)。参考《人工胃肠支持》［1］，营养状况评定标准见表1。
表1　本组评定营养不良程度的标准
指标 正常值 轻度 中度 重度
IBW% ＞90 80～90 60～80 ＜60
白蛋白(g/L) 35～55 30～35 21～30 ＜21
转铁蛋白(g/L) 2.2～4.0 1.5～2.2 1.0～1.5 ＜1.0
前白蛋白(mg/L) 250～400 200～250 150～200 ＜150
淋巴细胞总数(109/L) ＞2.0 1.2～2.0 0.8～1.2 ＜0.8
　　理想体重(kg)=身高(cm)-105
2　结果
　　本组99例肿瘤患者的结果见表2。各类营养不良有69例(69.7%)，其中消瘦型营养不良24例，蛋白质营养不良15例，混合营养不良30例。
表2　本组营养状况测定结果
营养状况 IBW(%) 白蛋白(%) 转铁蛋白(%) 前白蛋白(%) 淋巴细胞总数(%)
正常 45(45.5) 72(72.7) 90(90.9) 57(57.6) 36(36.4)
轻度 36(36.4) 24(24.2) 0 9(9.1) 42(42.4)
中度 15(15.2) 3(3.0) 6(6.1) 21(21.2) 12(12.1)
重度 3(3.0) 0 3(3.0) 12(12.1) 9(9.1)
3　讨论
3.1　营养状况指标及其评价
　　为了便于评定营养状况，可将人体成分分成6个部分。热量主要储存于脂肪和骨骼肌，体内蛋白质主要分布在皮肤、骨骼、血浆、内脏和骨骼肌，可分别通过适当的参数予以评价［1］。体重是评定营养状况的一项重要而可靠的依据，IBW%的测定包含体脂肪和肌肉两个方面，可作为蛋白质、热量缺乏与否的粗略指标。体重作为营养指标的最大缺点是受身体内水分多少的影响，对于水肿的患者需考虑水分潴留的因素。内脏蛋白质的状态可以通过测定血清中某些蛋白质浓度来反映。常用的血清蛋白质指标有白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。血清中白蛋白浓度的降低(低白蛋白血症)是营养不良最明显的生化特征［2］。营养不良时血清白蛋白的浓度下降并不是由于肝脏蛋白质的合成能力下降，而是体内提供合成蛋白质的基质缺乏，因此持续的低蛋白血症是判断营养不良的最可靠指标之一［3］。白蛋白在肝脏合成，半衰期为20天，因而白蛋白作为营养指标的局限性在于：一是半衰期长，不能反映近期的蛋白质营养不良；二是需排除肝功能不全的因素。转铁蛋白半衰期为8天，作为营养不良指标比白蛋白灵敏。但体内铁缺乏时，如缺铁性贫血，转铁蛋白有代偿性增加，因此其可靠性不如白蛋白。前白蛋白的半衰期更短，仅为2天，在蛋白质和能量摄入的短期内即有明显变化，对营养支持治疗的反应迅速，可作为临床营养不良的早期诊断和营养治疗的监测指标［4］。上述人体测量指标及生化指标的综合评定可全面了解人体的营养状况和疾病的预后。本研究中可见，体重在正常范围内的15例患者，血清蛋白质均有不同程度的降低，说明仅用人体测量指标不足以体现肿瘤患者的营养状况，需加上生化指标方可给予综合评定。而在血清白蛋白正常的72例患者中，前白蛋白减少的患者有15例，说明前白蛋白的变化最为灵敏，可反映近期营养状况的变化，提示血清前白蛋白可在营养支持治疗过程中作为随时监测的指标。
3.2　机体免疫状态的评定
　　营养不良常伴有体液和细胞免疫功能的降低，免疫功能不全是脏器蛋白质不足的另一指标。淋巴细胞总数是反映免疫机能的简易参数，正常值为2.0×109/L，营养不良时减少。但是在临床上还应排除多种引起淋巴细胞减少的因素的影响，如心衰、尿毒症、何杰金氏病及使用免疫抑制剂等。淋巴细胞总数不是营养不良的特异性指标，与预后的相关性差。
3.3　营养不良的判断和分型
　　营养不良可分为三类［1］：①消瘦型营养不良：主要由热量摄入不足引起肌肉组织和皮下脂肪消耗，特征为体重及其他人体测量值下降，而血清蛋白维持正常。本组99例患者中24例属此类型。②蛋白质营养不良：主要由蛋白质摄入不足或丢失过多、而食量摄入正常或较多引起，以内脏蛋白质储存消耗为特征。主要表现为血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等浓度降低，免疫功能受损，而各项人体测量指标仍正常甚而高于正常［5］。本组99例患者中15例属此类型。③混合型营养不良：乃由于蛋白质和热量均摄入不足造成，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。此型是最为严重的一类营养不良，骨骼肌与内脏蛋白质均下降，内源脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染与其他并发症的发生率高，预后不良。此型在肿瘤患者中多见，尤其是晚期患者。本组99例患者中30例属此类型，占营养不良的69例患者的43.5%，最后多因出现并发症而死亡。
3.4　肿瘤患者的营养状况评定的意义
　　肿瘤是一种慢性消耗性疾病，尤其是晚期恶性肿瘤患者，处于一种恶性营养不良状态(恶病质)。本组99例患者中有69例营养不良，发生率为69.7%。因此对肿瘤患者的营养状况评定是有必要的，可了解其机体免疫功能状态及对抗肿瘤治疗的耐受性，并进一步评价患者的生活质量，估计其预后［6］，在另一方面，也为我们合理实行营养支持提供依据［7］。
作者单位：李宇清(广州医学院第二附属医院肿瘤科　广州市　510260)
江素华(广州医学院第二附属医院肿瘤科　广州市　510260)
周涛(广州医学院第二附属医院肿瘤科　广州市　510260)