大亞電腦信用卡授權書

 

一、本人(以下簡稱授權人)茲授權大亞電腦公司(以下簡稱大亞電腦)得自下列信用卡直接扣款，以支付授權人向大亞電腦所報名課程之款項；本授權資料大亞電腦將妥慎保存，並保證資料絕不外流。

 

 1 . 授權人基本資料：

    姓名：                       報名課程：                      分校：               

出生年月日：                         身分證字號： □□□□□□□□□□

電話：(公)                     (宅)                     (行動)                       

聯絡地址：                                                                        

戶籍地址：                                                                        

 

 2 . 扣款金額：新台幣                    元整

 

 3 . 信用卡資料：(請勾選並詳細填寫)

  持卡人姓名：                                    (信用卡正面之英文姓名)

  信用卡卡別：  □ VISA       □ Master Card

  發卡銀行：

  信用卡卡號：□□□□ □□□□ □□□□ □□□□

  有效期限：  西元         年         月（請註明信用卡後  3碼）

  持卡人簽名：

  (此簽名需與信用卡背面之簽名一致)

 

二、此授權書中之所有資料若有任何變更，授權人皆應另行填寫一份授權書，否則一概以此份

授權書為準。

 

三、本人同意授權大亞電腦由上述指定之信用卡扣帳，以支付向大亞電腦所報名課程之款項。

   

立授權書人簽章：                           中華民國       年       月       日

 

                                           經辦人簽章：                      

※請傳真授權書至：FAX (02) 2331-3591       ※傳真後請來電確認TEL (02) 2311-7355

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